Psychiatrie In de ggz raak je soms „eerder beschadigd” dan dat je er beter uitkomt, schrijft psychiater Jim van Os in zijn nieuwe boek. „In de westerse wereld willen we dat alles meetbaar en maakbaar is. Maar wij zijn ervarende, spirituele wezens.”
Psychiater Jim van Os.
Het is een opmerkelijke waarschuwing van psychiater en hoogleraar Jim van Os: ga met mentale problemen niet zomaar naar de geestelijke gezondheidszorg. Daar raak je soms „eerder beschadigd”, schrijft hij in een nieuw boek, „dan dat je er beter uit komt”. Er zijn talloze plekken waar je dan beter geholpen wordt, zoals bij een sociaal werker, coach, lotgenotengoep of spirituele gemeenschap.
Van Os staat al langer bekend om zijn kritische tegengeluid. De psychiater, die zondag de laatste geïnterviewde is in tv-programma Zomergasten, probeert al zijn hele loopbaan de geestelijke gezondheidszorg (ggz) van binnenuit te veranderen. Mensen worden daar gereduceerd, vindt hij, tot hun diagnose: depressie, angst, posttraumatische stress. Elk met hun eigen behandelprotocol en medicatievoorschriften. Volgens Van Os moet niet die diagnose, maar de eigen ervaring van mensen centraal staan.
Nu gaat hij nog verder, door hulpbehoevenden rechtstreeks te waarschuwen voor de reguliere ggz, in zijn vorige week verschenen boek Wat psychisch lijden is. Wie daar tóch naartoe wil, adviseert hij kritisch te zijn op starre diagnoses en te gemakkelijk voorgeschreven medicatie, wat volgens hem de norm is in Nederland.
Een omstreden boodschap voor tienduizenden ggz-medewerkers. Maar Van Os vindt dat de ggz is „blijven hangen in achterhaalde kennis, in de verkeerde aanpak”. En daarom is dit boek zo hard nodig, zegt hij in een gesprek op de NRC-redactie. „Ik denk dat het gevaarlijk is om onvoorbereid de ggz te betreden.”
„De belangrijkste: het draait daar niet om jouw ervaring, of om het ontwikkelen van eigen kennis en perspectief op je lijden. We zeggen: wat jij ervaart, zijn symptomen. Als je zegt: ik hoor stemmen, dan zegt je behandelaar dat dat hallucinaties zijn, omdat je schizofrenie hebt. Zo past het weer binnen het medische model. Mensen vinden dat heerlijk: de expert weet wat er aan de hand is. Maar het is gevaarlijk, want je gaat jezelf schikken naar de taal en kennis van je behandelaar. Terwijl je je eigen gevoel en ervaring nodig hebt om beter te worden.”
„Ja, maar dat is hokjesdenken. Of je nu angst, depressie, dwang, verslaving of psychose hebt: dat is eigenlijk hetzelfde. Je ervaart in jezelf iets machtigs, iets isolerends. Verslaving is heel dwingend: mijn hand ging naar het glas en ik was het niet. Depressie is dwingend: je bent niks waard, je moet een einde maken aan je leven. Angst is dwingend: blijf thuis, anders krijg je een ongeluk. Overal zit diezelfde ervaring onder.
„Je komt terecht in een donkere tunnel en die snijdt jou de pas naar de toekomst af. Achteraf kunnen mensen zich niet meer herinneren hoe dat voelde, maar als je erin zit, ben je overmand door negativiteit.”
„Je hebt eerst een verkennend gesprek nodig dat gaat over: wie ben jij? Wat zijn jouw gevoeligheden en talenten? Wat vind je belangrijk in het leven? En hoe kunnen we jou daarbij helpen?”
„Ja. In het verkennende gesprek probeer je iets te vinden dat die donkere tunnel kan doorbreken. Je probeert er beweging in te krijgen, zodat ze geleidelijk weer een zinvol leven kunnen ervaren. Een mooi voorbeeld zie je in de documentaire Nu verandert er langzaam iets, over een diergeleide therapie met paarden. De liefde van zo’n paard dat jou vertrouwt, kan bijvoorbeeld enorm helend zijn voor jonge vrouwen in een zelfvernietigende dynamiek.
„Je hebt ook natuurgroepen, de kerk, spirituele aanpakken. Je kunt bewustzijnsverruimend werken, met meditatie, ademhaling of onder begeleiding gaan trippen. Er is veel waar mensen mee geholpen zijn, maar waar geen randomized controlled trials van zijn.”
„Het is de vraag of dat nodig is, want wat al wel bewezen is… Ik zie in de wetenschappelijke literatuur sterk bewijs dat je mensen die psychisch lijden in beweging moet brengen. Geen behandelaar kan jou fixen. Je moet het helend vermogen in jezelf ontdekken, samen met iemand die je daarbij ondersteunt, dat hoeft geen behandelaar te zijn. En er is een ritueel nodig dat bij jou past. Of dat nu psychotherapie, paardentherapie of iets spiritueels is.”
„In de westerse wereld willen we dat alles meetbaar en maakbaar is. Maar wij zijn ervarende, spirituele wezens. Als je mooie muziek hoort of je overgeeft aan een wilde dans, dan ontstijg je jezelf een beetje. Dat voelt fantastisch, groter dan jezelf, daar moeten we niet zo moeilijk over doen.”
„Dan kom je in een wetenschapsfilosofische discussie. Als je de positieve resultaten die hieronder liggen helemaal platslaat, zijn placebo en dodo onze beste vrienden.”
Bij placebo veroorzaken de verwachtingen van de patiënt en het vertrouwen in de behandelaar het positieve effect. ‘Dodo’ staat voor de dodo bird verdict, zegt Van Os. „Iedereen wint.” Een theorie die nog ter discussie staat in de wetenschap, en erop neerkomt dat alle vormen van psychotherapie ongeveer even effectief zijn bij verschillende diagnoses. „Als je dan kijkt: wat zit daar onder? Dan is er sterk bewijs dat niet een bepaalde techniek het verschil maakt, maar vooral de aanwezigheid van een ander mens.”
„Het is de vraag of je er zoveel nodig hebt als in Nederland, ja. In het grootste deel van de wereld heb je vooral, health workers en traditionele genezers. Het kleine groepje psychiaters en psychologen wordt alleen ingeschakeld als het echt noodzakelijk is. Maar bij ons zijn zij de poortwachters van de ggz. Zo is het systeem, en de financiering door verzekeraars, ingericht.”
De ggz behandelt psychisch lijden ten onrechte als een ziekte in je hoofd, vindt Van Os. „Daarmee wordt het jóúw probleem. Terwijl het bewijs overweldigend laat zien dat psychisch lijden voortkomt uit de interacties tussen jou en je omgeving. Je context, wat je hebt meegemaakt. Dát moet je ontleden.”
Psychisch lijden is onderdeel van het mens-zijn, zegt Van Os. „We hebben allemaal een zekere angstgevoeligheid, depressiegevoeligheid, psychosegevoeligheid. Die hebben we ook nodig, om met gevoel en betekenis te reageren op onze omgeving. In sommige omstandigheden kan die gevoeligheid uit de hand lopen, door wat je meemaakt in het leven.”
Psychiater Jim van Os: „In de wetenschap weten we allang dat het anders moet, maar in onze beroepsgroep ontbreekt de reflectie.”
Dat overkwam ook Van Os. Als jonge arts-assistent in de Franse Dordogne raakte hij in prepsychotische staat, zoals hij het nu omschrijft, door spanning, kwetsbaarheid en slaaptekort. Hij kreeg een absurd idee dat hem volledig in beslag nam: van een sterke drank, eau de vie, zou hij een universeel geneesmiddel maken dat alle patiënten in zijn psychiatrisch ziekenhuis kon genezen. Wekenlang was hij in de weer met drankvaten en waterflessen in een garage. Tot hij een collega-psychiater vol enthousiasme over zijn project vertelde, waarop die reageerde: „Weet je wel wat je zegt?” Door die ene vraag, zegt Van Os, „ging ik mezelf zien zoals hij mij zag”. Het bleek voldoende om weer bij zinnen te komen. „Daar heb ik echt geluk mee gehad.”
Het inspireerde Van Os tot nieuw onderzoek. „Ik dacht: hoeveel mensen hebben nog meer zo’n ervaring?” Hij ontdekte dat 15 procent van de Nederlandse bevolking weleens psychotische ervaringen heeft gehad. „Psychoses komen niet alleen voor bij een kleine groep patiënten. Ze zijn onderdeel van een breed spectrum aan menselijke ervaringen.”
Er is veel meer mogelijk, vindt Van Os, om te voorkómen dat mensen mentale problemen krijgen. „In IJsland hadden ze in 2016 grote problemen met de jeugd: drank en drugs, schooluitval, angst, depressie. Om de weerbaarheid van de jeugd te versterken, moest elke jongere toen, min of meer verplicht, in een groep. Een voetbalgroep, schaakgroep, creatieve groep, dat maakt niet uit. Voor ouders kwam er snelle, laagdrempelige ondersteuning bij de opvoeding. Dat was een spectaculair succes.”
„Als er meer laagdrempelig aanbod komt, ontstaat er in de ggz meer ruimte voor mensen met de ernstigste problemen.”
„Voor hen is het en-en. In een ernstige psychose kan een psychiater je helpen. Maar wat je het hardste nodig hebt, is iemand die je helpt een zinvol bestaan te ervaren.”
In zijn boek schetst Van Os hoe je ”gemangeld” kunt worden in de ggz. „In de intake stelt iemand gestandaardiseerde vragen”, schrijft hij. Jouw ervaringen worden omgezet in ‘ggz-taal’ waar een diagnose bij past. Slaat de behandeling niet aan? Dan volgt niet de conclusie dat het protocol niet paste, maar dat een zwaardere behandeling nodig is. „Wie weigert, wordt gezien als niet-coöperatief.” Hoe langer dit duurt, hoe meer mensen hun zelfkennis kunnen kwijtraken. Die wordt vervangen, schrijft Van Os, „door wat het dossier zegt”. Een achttienjarige kan de ggz verlaten „zonder zichzelf nog te kennen”.
„Vergis je niet wat een opleiding van vier jaar kan doen. Je leert allerlei theorieën over hoe mensen in elkaar zitten, en vervolgens zie jij mensen zo. Dan kun je vergeten om echt open te luisteren naar hun ervaring.”
„Zeker. Maar het is belangrijk om hierover een discussie op gang te krijgen. In de wetenschap weten we allang dat het anders moet, maar in onze beroepsgroep ontbreekt de reflectie.”
„Ik zet het wat zwaarder aan ja. Maar ik zeg niet dat ze dit wíllen. Ik zeg dat het systeem dit afdwingt.”
„Je kunt creatief omgaan met de protocollen, maar daar moet je ook ruimte voor krijgen van je organisatie.” Van Os stelt ook diagnoses, omdat dat moet voor de zorgverzekering. „Tegen de patiënt zeg ik: door die hoepel moet ik springen, maar ons gesprek wordt er niet door bepaald. En als iemand voldoet aan de criteria van PTSS én schizofrenie, dan laat ik mensen kiezen. Dan vraag ik: wat heb je liever?”
„Je mag gemotiveerd afwijken van de protocollen, maar je neemt zeker een risico. Dus als je net vers van de opleiding komt, is dat heel moeilijk.”
„Ja, in de praktijk eindigen dit soort hervormingen eigenlijk altijd als een bezuiniging. Maar dat werkt niet, want er moet ook iets nieuws worden opgebouwd: een landelijk dekkend netwerk voor mentale gezondheid, met een gevarieerd aanbod voor mensen.”
Jim van Os (1960) is hoogleraar psychiatrie in het UMC Utrecht en gasthoogleraar aan het Institute of Psychiatry van het King’s College in Londen. Hij is een van de bekende psychiaters die zich kritisch uitlaat over de medicalisering van psychisch lijden. Van Os is ook bekend van zijn kritiek op de euthanasiepraktijk bij jongeren wegens psychisch lijden. Hij ondersteunde twee jaar geleden een brief van een collega-psychiater hierover aan het Openbaar Ministerie, waarin ook zorgen werden geuit over een 17-jarig meisje dat in 2023 euthanasie had gekregen.