Volksgezondheid Zijn geiten opnieuw een gezondheidsrisico, na de eerdere uitbraak van Q-koorts? Zorgen ze voor longontstekingen? Onderzoek dat dat zou aantonen, wordt „volledig mislukt” genoemd.
Een Nederlandse geitenboerderij.
Het moest het onderzoek worden dat eindelijk zou verklaren waarom omwonenden van geitenhouderijen vaker een longontsteking oplopen. Maar juist het onderzoek dat die doorbraak had moeten brengen – en waarvoor de overheid vier miljoen euro uittrok – ligt onder vuur. Uit gesprekken die NRC het afgelopen jaar voerde met betrokken experts en onafhankelijke deskundigen blijkt dat er grote twijfels zijn over de wetenschappelijke onderbouwing daarvan.
Het draait allemaal om het rapport Veehouderij en Gezondheid Omwonenden (VGO-III), het sluitstuk van een elf jaar durend onderzoeksprogramma van het RIVM, Universiteit Utrecht, Wageningen University & Research en Nivel. In eerdere VGO-onderzoeken was al een verband gevonden tussen wonen in de buurt van een geitenhouderij en een verhoogd risico op een longontsteking. Wat nog ontbrak, was de verklaring: als geiten mensen ziek maakten, waardoor kwam dat dan precies?
Het antwoord op die prangende vraag moest komen uit de patiëntenstudie, het belangrijkste deel van VGO-III. Bij mensen die van hun huisarts de diagnose longontsteking hadden gekregen, wilden onderzoekers uitgebreid zoeken naar mogelijke ziekteverwekkers. Zo hoopten zij de ontbrekende schakel te vinden.
Daarbij stond de herinnering aan de Q-koortsepidemie nog scherp op het netvlies. Die werd veroorzaakt door een ziekteverwekkende bacterie, Coxiella burnetii, die afkomstig bleek uit geitenhouderijen. Destijds, in 2007, kwam ingrijpen te laat. Pas na twee jaar, toen duizenden mensen ziek waren en meer dan honderd mensen waren overleden, volgden maatregelen: een fokverbod, een vervoersverbod, een vaccinatiecampagne en de ruiming van vijftigduizend geiten. De commissie die de aanpak van Q-koorts onderzocht, was snoeihard: de ministeries van Landbouw en Volksgezondheid werkten niet goed samen, zodat er te lang niets gebeurde. Ook het RIVM kreeg forse kritiek: volgens de commissie waren de onderzoekers niet op de hoogte van een eerdere uitbraak van Q-koorts in Duitsland en kwam cruciale informatie over de bron van de besmettingen te laat beschikbaar. De Nationale Ombudsman schreef dat de overheid de burger onvoldoende in beeld had. Zoiets mocht nooit meer gebeuren.
Tegen die achtergrond waren alle ogen gericht op VGO-III. Het ministerie, de geitensector zelf, omwonenden en patiëntenorganisaties wilden antwoorden. Al sinds 2017 waren er geitenstops ingevoerd in negen van de twaalf provincies in Nederland. In de jaren erna had RIVM-onderzoeker Joke van der Giessen, programmacoördinator van VGO-III, in de media openlijk gesproken over haar vermoeden dat Nederland met een nieuwe zoönose te maken had, een ziekte is die van dieren overdraagbaar is op mensen.
In het nieuwe onderzoek moest duidelijk worden of er opnieuw een gezondheidsrisico rond geitenhouderijen over het hoofd werd gezien – en vooral: waardoor dat risico dan werd veroorzaakt.
De resultaten verschijnen uiteindelijk op 4 februari 2025. Tegelijkertijd stuurt het kabinet de uitkomsten naar de Tweede Kamer. De boodschap is alarmerend. Wie binnen een straal van twee kilometer van een geitenhouderij woont, loopt een hoger risico op longontsteking. Naar schatting leidt het in Nederland jaarlijks tot 100 tot 600 extra ziekenhuisopnamen, en tot 20 tot 100 extra sterfgevallen. Vele media nemen de cijfers over.
Geiten in de Alblasserwaard.
Twee dagen na publicatie van de Kamerbrief volgt het nieuws dat de toenmalige ministers die de Kamerbrief ondertekenden, Fleur Agema (Volksgezondheid, PVV) en Wiersma (Landbouw, BBB), voorlopig geen maatregelen treffen. Eerst moet de Gezondheidsraad adviseren. Wel blijken de twee ministers het onderling niet eens over hoe zwaar de uitkomsten moeten wegen. Agema wil dat ook de provincies zonder geitenstop uitbreidingen voorlopig stilleggen, Wiersma vindt dat niet nodig. Later dat jaar verschijnt het rapport van de Gezondheidsraad, in twee delen. In juli concludeert het eerste deel van het rapport dat er „waarschijnlijk” sprake is van een „oorzakelijk verband” tussen de nabijheid van geitenhouderijen en een verhoogd risico op een longontsteking. Het tweede deel, dat in december uitkomt, leidt opnieuw tot ophef: het rapport stelt dat mensen die binnen 500 meter van zo’n boerderij wonen, 73 procent meer kans op een longontsteking hebben dan andere Nederlanders en pleit voor stevig ingrijpen.
„Dat heeft mij zeer verbaasd”, zegt Marc Bonten, hoogleraar moleculaire epidemiologie van infectieziekten aan het UMC Utrecht. Hij stelt dat elf jaar onderzoek van het consortium veel losse gegevens heeft opgeleverd, maar „aan elkaar hangt van aannames”. Met een pen onderstreept hij termen in het rapport van de Gezondheidsraad die hem zijn opgevallen. „Kijk, het wemelt van de termen die vooral onzekerheid uitdrukken: weinig kennis, niet bekend, kennishiaat, inzicht ontbreekt, geen informatie beschikbaar.” Hij leunt achterover. „In mijn ogen is het kroonjuweel van VGO-III volledig mislukt.”
Voor VGO-III waren volgens de onderzoekers zelf 600 tot 800 patiënten nodig. Na jarenlang onderzoek kwamen de onderzoekers niet verder dan 108 patiënten. De coronapandemie gooide roet in het eten: van de 21 deelnemende huisartspraktijken die patiënten met longontstekingen zouden melden, haakte de helft af voor actieve deelname. Sommige praktijken gaven maar één of twee longontstekingen door. Bonten concludeert dat het RIVM simpelweg te weinig gegevens heeft om conclusies te trekken. „Je moet dit type onderzoek op zo’n manier opzetten dat je het studiemateriaal krijgt dat nodig is om je onderzoeksvraag te beantwoorden. Nu zit je met veel te weinig patiënten en kun je niks zeggen.”
Daar bleef het volgens Bonten niet bij. Zelfs bij de 108 verzamelde patiënten is volgens hem de vraag hoe zeker de diagnose longontsteking was. „Onder de patiënten bevonden zich veel mensen met COPD. Daarvan weten we dat die vaak zogeheten exacerbaties hebben: een tijdelijke verergering van de ziekte. Dat kan door van alles komen, van een verkoudheidsvirus of een lichte bronchitis tot en met een fulminante longontsteking.” Het enige wat de onderzoekers hebben geregistreerd, zegt Bonten, is de code die de huisarts gebruikt heeft: R81, waarbij de R staat voor ziekten van het ademhalingsstelsel. „Let wel: dat is een code, geen keiharde diagnose. Het vaststellen van een longontsteking is voor een huisarts bijna onmogelijk, want daar heb je een röntgenfoto voor nodig.” De onderzoekers keken daarom ook naar het CRP-gehalte, een ontstekingswaarde in het bloed die bij bacteriële infecties vaak oploopt. Bij slechts een kwart van de patiënten was die waarde verhoogd. En ook de zoektocht naar de dader liep vast. Bij het merendeel van de patiënten werd geen ziekteverwekker aangetroffen. De onderzoekers concludeerden zelf dat de resultaten „geen duidelijke aanknopingspunten” geven voor de mogelijke oorzaak van het verhoogde risico rond geitenbedrijven.
Des te opmerkelijker is dat in de Kamerbrief van 4 februari 2025 schattingen verschenen van honderden ziekenhuisopnames en tientallen, mogelijk zelfs honderd doden per jaar. Die cijfers kwamen niet uit VGO-III zelf. Navraag van NRC bij het RIVM leert dat ambtenaren van het ministerie van VWS de cijfers zélf berekenden op basis van algemene cijfers over longontsteking van het CBS en daarna aan het RIVM voorlegden ter controle.
Een woordvoerder van minister Sophie Hermans (VWS, VVD) erkent in een schriftelijke reactie dat „de schattingen van het aantal ziekenhuisopnames en sterfgevallen niet door de onderzoekers zelf gemaakt zijn”. Ze zijn gemaakt „op basis van de onderzoeksresultaten en onder verantwoordelijkheid van het ministerie van VWS”. Hiermee heeft VWS „een meer concreet beeld willen geven bij de problematiek zoals geschetst in het VGO-III onderzoek. Er was een wens om een vertaling te maken van de vele verschillende abstracte cijfers uit het rapport en wat dat concreet betekent.”
Bonten reageert verbaasd: „Echt waar?” Een paar seconden is hij stil. Dan zegt hij: „Nou, dan gaan er een aantal rollen door elkaar lopen.”
Minstens zo opmerkelijk vindt Bonten dat er wél onderzoek lag naar ziekenhuisopnames rond geitenhouderijen, maar dat het RIVM die informatie wegliet in haar rapport. Het was onderdeel van het promotieonderzoek van epidemioloog Inge Roof, die onder supervisie van Joke van der Giessen bijdroeg aan het onderzoek. Daaruit bleek dat omwonenden niet vaker antibiotica kregen van hun huisarts vanwege een longontsteking en ook werden ze niet vaker opgenomen in een ziekenhuis.
Het RIVM stelt in een reactie dat VGO-III nu eenmaal ging over huisartsdiagnoses, niet over ziekenhuisopnames. Ook zou het onderzoek van Roof „minder precies” zijn uitgevoerd omdat ze grotere regio’s bekeek dan de onderzoekers van het RIVM. Bonten: „Allemaal waar, maar als wetenschapper moet je alle gegevens die tot je beschikking staan betrekken en in je conclusie laten meewegen.” Uiteindelijk werden precies die hoofdstukken in het promotieonderzoek van Roof die de conclusies van de RIVM-onderzoekers tegenspraken – hoofdstuk 5 en 6 – niet opgenomen in VGO-III. De andere hoofdstukken, zoals een algemene literatuurstudie, nam het RIVM wél op.
Bonten staat niet alleen in zijn kritiek. Zowel betrokkenen als onafhankelijke deskundigen kraken de conclusies in het rapport. Veel van die kritiek bleef lange tijd binnenskamers: meerdere onderzoekers zeggen tegen NRC dat publieke kritiek op het VGO-onderzoek gevoelig lag, omdat het ging om werk van collega’s en samenwerkingspartners. Tot de critici behoren ook veterinair epidemioloog Ynte Schukken, directeur van de GD Group, waar ook de Gezondheidsdienst voor Dieren (Royal GD) onder valt, en dierenarts René van den Brom, Europees specialist in de zorg voor kleine herkauwers bij Royal GD. Beiden waren betrokken bij het VGO-consortium en hadden daardoor van dichtbij zicht op de data. Royal GD bewaakt via landelijke monitoring de gezondheid van landbouwhuisdieren en paarden en signaleert ook nieuwe ziekteverwekkers en mogelijke zoönosen. Van den Brom: „Dat is iets waar we continu alert op zijn.”
Schukken, die ook deeltijdhoogleraar is aan de universiteiten van Wageningen en Utrecht, wees binnen het consortium al vroeg op een fundamenteel probleem in het onderzoek: de enorme hoeveelheid data. Schukken noemt het een fishing expedition: „Er werd door de jaren heen naar een enorme hoeveelheid mogelijke verbanden gezocht: tussen verschillende diersoorten, afstanden, gebieden, perioden en gezondheidsuitkomsten”, zegt Schukken. „Dat is op zichzelf niet verkeerd. Het kan helpen om hypotheses te vinden. Maar ze hebben ook een risico: hoe meer je zoekt, hoe groter de kans dat je iets vindt dat er betekenisvol uitziet, maar toeval is. Maar daarna moet je wel aantonen dat het verband echt is. Daarin zijn de onderzoekers niet geslaagd.”
Schukken en Van den Brom waren lid van het VGO-consortium, maar niet betrokken bij dit deelonderzoek. Juist daarom vonden zij dat zij vrij moesten kunnen reageren op de resultaten. In 2019 schreven zij een interne notitie waarin ze de onderzoekers waarschuwden voorzichtig te zijn en niet te snel conclusies te trekken.
Maar de opmerkingen vanuit de veterinaire hoek stuitten op weerstand. „Er werd heel veel druk uitgeoefend om ons stil te houden”, zegt Schukken, „niet alleen vanuit het samenwerkingsverband, door programmacoördinator Joke van der Giessen, maar ook vanuit het ministerie”. Uiteindelijk stapten Schukken en Van den Brom uit het consortium. Van der Giessen wilde niet reageren op vragen van NRC.
Medisch statisticus Maarten van Smeden bevestigt Schukkens lezing van de data. Van Smeden is universitair hoofddocent datascience aan het Julius Centrum van het UMC Utrecht. Net als Bonten was hij niet betrokken bij het onderzoeksconsortium. Op verzoek van NRC beoordeelde hij de statistische onderbouwing van VGO-III en de openbaar beschikbare studies waarop het rapport steunt. „Die geven te weinig informatie om te kunnen beoordelen hoe stabiel het verband is tussen de nabijheid van geitenhouderijen en het risico op een longontsteking.”
Daarmee komt ook het laatste grote argument onder druk te staan: het „robuuste en consistente verband” waar het RIVM al jaren op wijst. Juist die claim vindt Van Smeden onvoldoende onderbouwd. „In de onderliggende studies zie je helemaal geen eenduidig beeld. Ik zie heel brede onzekerheidsmarges: soms laten de cijfers vrijwel geen verband zien, andere keren weer wel.”
Bovendien zijn veel resultaten volgens hem maar nét statistisch significant. „Als onderzoekers zulke uitkomsten vervolgens veel gewicht geven en andere uitkomsten negeren, ontstaat het risico dat het effect wordt overschat: statistici noemen dat de winner’s curse”, meldt hij. „Mijn conclusie is dat de effecten die de onderzoekers in VGO-III signaleren met een korrel zout moeten worden genomen.”
De statisticus ziet nog een ander probleem in de patiëntenstudie. De RIVM-onderzoekers vergeleken 108 patiënten met deelnemers uit een eerdere VGO-studie, maar die groepen zijn volgens Van Smeden helemaal niet goed vergelijkbaar: ze verschilden onder meer in leeftijd, rookgedrag en gebruik van longmedicatie. In de patiëntengroep bevonden zich zelfs drie keer zoveel rokers als in de controlegroep. „Ik kan me niet vinden in de conclusie van de onderzoekers dat deze groepen vergelijkbaar zijn”, meldt hij.
Blijft er dan nog iets over van het idee dat geiten longontstekingen veroorzaken bij omwonenden? Volgens de onderzoekers wel: zij vonden in en rond geitenhouderijen 23 bacteriesoorten die mogelijk een rol zouden kunnen spelen. Bonten, die niet alleen epidemioloog is maar ook arts-microbioloog, vindt die lange lijst „volstrekt non-informatief”. Dezelfde bacteriën, zegt Bonten, komen ook voor in de leefomgeving van mensen – ze zitten bijvoorbeeld ook op afstandsbedieningen, gordijnen en in afvoerputjes – en in ziekenhuizen. „Er is geen enkele specifieke verdachte.”
De Gezondheidsraad erkende eveneens dat het ontbreken van een concrete ziekteverwekker vragen oproept. „Ook is er geen informatie beschikbaar over de ernst, de behandeling en het verloop van de longontstekingen.” Toch onderschrijft de Gezondheidsraad de claim over het „consistente signaal” van het RIVM. De raad oppert in zijn rapport dat er waarschijnlijk sprake is van een „multicausaal werkingsmechanisme”: naast de verspreiding van bacteriën in de lucht zouden ook fijnstof en giftige afvalproducten van bacteriën – endotoxinen – kunnen bijdragen aan een verhoogd risico op longontstekingen.
Bonten, Schukken en Van den Brom zetten daar grote vraagtekens bij. Van den Brom: „De onderzoeken laten juist zien dat er rond geitenhouderijen minder fijnstof en endotoxinen werden aangetroffen in vergelijking met pluimveehouderijen en varkensstallen.”
Dat de raad toch pleit voor harde maatregelen – een afstand van minimaal één kilometer tussen een geitenhouderij en woningen, plus strikte stalmaatregelen om emissies te verlagen – vinden de deskundigen voorbarig. Daarop vooruitlopend is de geitensector alvast maar aan de slag gegaan met ‘emissiearm stro’ en andere maatregelen om schoner te werken. Van den Brom is daar sceptisch over: „Als je maatregelen gaat nemen, maar je weet niet precies waartegen, dan wordt het wel héél complex.”
Op de hoogte van kleine ontdekkingen, wilde theorieën, onverwachte inzichten en alles daar tussenin