Armand Girbes | intensivist De marktwerking heeft de zorg geen goed gedaan, vindt Armand Girbes. Ziekenhuizen moeten zich steeds verder specialiseren, maar dat gaat ten koste van de patiënt.
Armand Girbes thuis in zijn tuin.
Intensivist Armand Girbes en zijn collega’s deden zes jaar geleden een bijzonder onderzoek met proefpersonen, namelijk naar de maat van de schoen waarmee je in het ziekenhuis het snelst de reanimatieruimte kon bereiken. De grootste maat in de test was 47, de schoenmaat van Usain Bolt, wereldrecordhouder op de 100 meter sprint. Uit het onderzoek, dat in een internationaal tijdschrift werd gepubliceerd, kwam naar voren dat je op schoenen met maat 38 het snelst ter plekke bent.
„Toch zal een schoenmaker terecht liever vertrouwen op de eigen kunde en jou de schoen geven die het beste bij je voeten past, niet maat 38”, zegt Girbes (Groningen, 1959), die vrijdag afscheid neemt als hoogleraar intensivecaregeneeskunde aan de VU. De schoenen-trial is een soort parodie op de gerandomiseerde klinische studie. „Die staat in medische wetenschap erg op een voetstuk, maar levert lang niet altijd nuttige informatie op”, zegt Girbes. „Zo bleek uit ons onderzoek dat gegevens die we niet meten belangrijker zijn dan de gegevens die we wel meten voor de overlevingskansen bij ernstige longaandoeningen en sepsis [bloedvergiftiging].”
Girbes, die lang de intensive care (IC) van het VUmc leidde, kraakt vaak kritische noten over de zorg en de medische wetenschap – in columns, boeken en interviews. Tijdens de coronapandemie pleitte hij er op een gegeven moment voor om covidpatiënten niet langer automatisch voorrang te geven boven bijvoorbeeld hart- en kankerpatiënten. „Dat leidde tot gedonder met mensen die het niet met me eens waren”, zegt hij. „Maar mijn voorspelling dat we in latere jaren oversterfte zouden krijgen onder niet-covidpatiënten is helaas wel uitgekomen.”
In zijn jongste boek, Zieke zorg (2025), breekt Girbes de staf over de gereguleerde marktwerking, die in 2006 werd ingevoerd in de zorg. Sindsdien bepalen zorgverzekeraars steeds meer welke zorg wordt geleverd, hoe, waar en door wie. Met een woud aan regels, keurmerken, normen en procedures voor het product ‘zorg’, dat is opgeknipt in meer dan 4.000 nauw omschreven verrichtingen (dbc’s). „Artsen en verpleegkundigen hebben daardoor steeds meer het idee dat ze patiënten niet de in hun ogen beste zorg kunnen bieden”, constateert Girbes. „En terecht.”
Want goede zorg is in de beleving van Girbes ‘holistisch’, dus gericht op de hele patiënt plus diens netwerk. „Daarom heb ik bijvoorbeeld familiebegeleiders aangesteld op mijn ic”, vertelt Girbes. „Die helpen familieleden bij het omgaan met emoties maar ook met praktische zaken als waar je geld uit de muur kan halen.” Goede zorg betekent ook dat artsen en verpleegkundigen in de volle breedte naar een patiënt kunnen kijken en voldoende professionele autonomie hebben om zelf te bepalen wat er nodig is.
In de praktijk moeten medici zich volgens Girbes houden aan vele, zeer gedetailleerde protocollen. Zo nemen aan het begin van een operatie de betrokkenen samen standaard de operatieprocedure door. „Nuttig”, zegt Girbes: „Maar als de chirurg tussendoor even wegloopt om bijvoorbeeld een vraag te beantwoorden, moet de procedure helemaal opnieuw. De chirurg zou namelijk de verkeerde operatiekamer kunnen binnenlopen, is de redenering.” De zorgprotocollen zijn namelijk afgeleid van die voor de luchtvaart: „Daar is het vaak zo dat piloot en copiloot voor het eerst samenwerken, maar in de zorg kennen we elkaar.”
De hang naar protocollen kan nog veel erger ontsporen. Zo werd een ziekenhuis bestraft omdat een verpleegkundige een horloge droeg. „De inspectie beschouwde dat met zero tolerance, als een ernstige schending van het hygiëneprotocol”, zegt Girbes, „terwijl er geen enkel bewijs is, dat een horloge meer kans geeft op verspreiding van ziektekiemen.” Een zeer ervaren verpleegkundige stelde bij een IC-patiënt doorligwonden vast, maar mocht geen speciale matras bestellen. Dat mag alleen een gespecialiseerde verpleegkundige, die helaas afwezig was. Girbes: „Dat zorgde voor een vertraging van 24 uur.”
De door Girbes gewenste brede benadering wordt verder versmald door verregaande specialisatie in ziekenhuizen, die bijvoorbeeld sommige kankersoorten wel en bepaalde hartziekten niet mogen behandelen. Academische ziekenhuizen moeten zich vooral buigen over zeer complexe, vaak zeldzame aandoeningen en de ‘gewone’ aandoeningen overlaten aan de niet-academische ziekenhuizen. Het idee achter de specialisatie is dat de kwaliteit omhoog gaat als bijvoorbeeld een chirurg een bepaald type operatie vaak doet.
„Natuurlijk word je er beter in als je een operatie niet twee keer per jaar doet, maar twintig keer”, zegt Girbes, die zelf lang op een chirurgische afdeling heeft gewerkt. „Maar ik betwijfel zeer of vijftig keer beter is dan twintig keer, zeker als een chirurg naast die twintig specifieke operaties nog veel andere operaties doet.” Tegelijkertijd zijn er volgens hem veel nadelen aan wat hij smalend „halve ziekenhuizen” noemt.
Veel patiënten hebben meerdere aandoeningen, legt Girbes uit. „Dan behandel ik bijvoorbeeld een hartpatiënt die ook diabetes heeft, wat vaak het geval is. Voor die diabetes moet de patiënt dan naar een ander ziekenhuis, want wij doen alleen ingewikkelde zorg.” Vervelend voor de patiënt, zegt Girbes, maar ook slecht: „Bij de overdracht gaat altijd iets van de informatie verloren. De communicatie met dokters in een ander ziekenhuis is minder goed dan in je eigen ziekenhuis.”
Met de specialisatie verdwijnen ook deskundige collega’s uit het ziekenhuis. „Ik heb ontzettend veel geleerd van andere medisch specialisten”, vertelt Girbes. „Dan vroeg ik een cardioloog om even mee te kijken en die zei dan bijvoorbeeld: misschien moet je hier nog even aan denken. De drempel om advies te vragen aan een dokter in een ander ziekenhuis is hoger. Daardoor word ik minder goed in mijn vak en daarmee is ook de patiënt slechter af.”
De overgebleven dokters worden steeds meer superspecialisten, zoals een orthopedisch chirurg die geen heupoperatie meer aandurft omdat ze alleen nog schouders doet. In het academisch ziekenhuis verschraalt het wetenschappelijk onderzoek, denkt Girbes, doordat het nog vooral wordt gedaan aan „ziektes die niet veel voorkomen”. Dit type ziekenhuis is ook niet meer geschikt om dokters-in-opleiding praktijkervaring op te laten doen, want de patiënten daar zijn niet representatief: „Daardoor worden jonge dokters minder blootgesteld aan collega’s die geregeld vragen: zit het wel echt zo?”
Specialisatie kan heel nuttig zijn, benadrukt Girbes, voor heel gespecialiseerde verrichtingen en zeldzame ziekten zoals „stamceltherapie of operaties bij alvleesklierkanker”. En er zijn ook heel nuttige protocollen, zoals de regel dat je heel verschillende stoffen niet moet bewaren in identieke flesjes. „En natuurlijk moeten er checks and balances zijn, maar niet in de vorm van afvinklijstjes.” Hoe dan wel? „Door een aanspreekcultuur, wat ik noem: Kijken In Elkaars Keuken. Laat een dokter een tijdje meelopen in een ander ziekenhuis en noteren wat er beter kan. Daarmee wordt de patiënt wel geholpen.”
Op de hoogte van kleine ontdekkingen, wilde theorieën, onverwachte inzichten en alles daar tussenin