Zorgkosten Bezuinigingen in de zorg nopen tot keuzes in het gesprek tussen patiënt en arts. Maar hoe gaat dat eigenlijk? We klampen ons vast aan kleine kansen, stelt internist Yvo Smulders.
Ze zijn eruit: de zorg moet bezuinigen. Dat betekent keuzes maken: in vergoedingen, eigen risico, voorzieningen, personele capaciteit, ga maar door…
Wat men makkelijk vergeet is dat het meest valt te halen bij keuzes in de spreekkamer, als patiënt en arts tegenover elkaar zitten. Wat zijn dat eigenlijk voor keuzes? Wat speelt er allemaal aan, maar vooral ónder de oppervlakte? Het lijkt eenvoudig en aan dogma hoe het zou móeten gaan is geen gebrek. Maar de werkelijkheid is weerbarstig en, vooral, veelzijdig.
Yvo Smulders is internist in Amsterdam en leidt internisten op.
Laten we een eerste consult nemen. Een patiënt komt met een klacht en wil weten wat er loos is. De basis is luisteren en vragen. Daarna volgt lichamelijk onderzoek, alhoewel dit helaas ook vaak wordt overgeslagen.
Dan komen de eerste keuzes: welke aanvullende tests, zoals bloed- en beeldvormend onderzoek? De zorgkassa warmt op. Grofweg zijn er twee redenen om aanvullend onderzoek te doen. De eerste is je hypothese waarschijnlijker te maken. Daarvoor heb je vaak weinig testen nodig. De tweede reden is uitsluiten dat er toch iets ernstigs is en dan vliegt het aantal testen omhoog.
De angst om iets te missen, vaak kanker, is een olifant in de spreekkamer. Zowel patiënt als arts voelen ‘m, het beïnvloedt hun beider keuzes, maar vaak weten ze niet van elkaar (en niet eens van zichzelf) welke rol het speelt. Eerst de angstige patiënt. Vragen ‘bent u ergens bang voor?’ is weinig effectief. Mensen geven dat moeilijk toe, ook omdat ze vrezen dat hun klacht dan niet serieus wordt genomen. Helaas hebben ze daar deels gelijk in. Bij ‘angst voor X’ wordt vaak angst als het probleem gezien en krijgt de ‘káns op X’ weinig aandacht. En soms is angst terecht.
Een ervaren arts signaleert angsten meestal wel. Iemand die een CT-scan van het hele lichaam eist is vrijwel altijd bang voor kanker, al wordt het nog zo ontkend. Patiënten zijn vaak opgelucht als je hun angsten benoemt, zeker als je duidelijk maakt hoe zorgvuldig je zult blijven.
De bange dokter is een groter probleem. Die angst kan een klacht of aansprakelijkheid betreffen maar meestal is het simpelweg de angst om je medemens tekort te doen. Het veroorzaakt grote hoeveelheden tests en onderzoek, ‘om maar niets te missen’. Het platte gevolg is kosten zonder opbrengst, maar artsen hebben daar vaak weinig moeite mee. Zij voelen zich de belangenbehartiger van die ene patiënt, voor wie je alles doet wat goed is.
Het grootste probleem van veel testen is niet financiële, maar gezondheidsschade. De meeste ‘afwijkingen’ die je vindt bij een kleine kans op ziekte zullen toevalsbevindingen zijn. Dit geldt voor eigenlijk al het diagnostisch onderzoek, of het nou gaat om bloedbepalingen, urine-testjes, röntgenfoto’s of echografie. Er is gewoon veel variatie tussen onze lichamen en ook rondom de uitersten zijn de meeste mensen niet ziek. Toch blijken ‘afwijkingen’ moeilijk te negeren, al zijn het waarschijnlijk dwaalsporen.
Voorbeeld: een man met een longontsteking vroeg om een CT-scan, omdat hij als ex-roker bang was voor longkanker. Al was het een heel gewone longontsteking, de arts was ook een beetje bang en beducht voor repercussies mocht er later toch longkanker ontdekt worden. De CT-scan toonde een vlekje. Twee dure vervolgscans konden kanker niet uitsluiten, waarna een longbiopt plaatsvond, dat resulteerde in een bloeding en een klaplong. Uitslag van het biopt: niets aan de hand.
Veel collega’s beseffen onvoldoende dat onderzoek doen bij lage ziektekansen onder aan de streep gezondheidsschade oplevert. Voorts heerst het gevoel dat schade door handelen minder erg is dan schade door níét handelen. Vaak testen we maar door, tegen beter weten in.
Het volgende gesprek is interessanter: welke behandeling kiezen we? Het universele dogma is: samen beslissen, na uitleg van de opties, uitkomsten en kansen. Klinkt mooi, maar er zijn vele angels, vooral in de gedachtewisseling over kansen. We onderscheiden daarbij kansbegrip, kansperceptie en kansgevoel.
De hoogopgeleide lezer verbaast het misschien, maar veel patiënten vinden percentages en proporties (‘een op de 10 versus 1 op de 20’) moeilijk. Helemaal lastig wordt het als artsen zowel relatieve als absolute risicoveranderingen noemen: ‘uw kans op een complicatie is 10 procent maar neemt bij deze behandeling met 25 procent toe.’ Is dat van 10 procent naar 35 procent, of van 10 procent naar 12,5 procent…? Regelmatig hoor ik zorgverleners kansen uitleggen op een manier die ook ik nauwelijks begrijp.
Interessanter nog is kansperceptie. Verschillende manieren om kansen uit te leggen hebben geheel verschillende uitwerkingen. Neem een cholesterolverlager, waarmee het risico op een hartinfarct van 3 procent naar 2 procent daalt. Ik kan dat ook formuleren als ‘uw risico wordt 30 procent lager’ of als ‘uw kans om gezond te blijven stijgt van 97 procent naar 98 procent.
Deze drie manieren hebben een totaal verschillende uitwerking. Dertig procent klinkt indrukwekkend en velen zullen de behandeling kiezen. Van 3 procent naar 2 procent voelt al minder groot en voor een grote kans gezond te blijven die met 1 procent stijgt, zal vrijwel niemand een pil slikken. Zo kan ik, zonder jokken, de keuze van een patiënt eenvoudig manipuleren.
Wellicht de belangrijkste misvatting over kansen is dat de patiënt net zo rationeel is als de arts. Maar als het over je gezondheid gaat, worden kansen niet gedacht maar gevoeld. Je kan een ernstig zieke vertellen dat een behandeling een minuscule succeskans heeft en nare bijwerkingen; het gros kiest er regelrecht voor. We klampen ons vast aan kleine kansen. Het is onze aard en een rode draad in de moderne geneeskunde.
Het geheim van goede zorg is grotendeels hetzelfde als dat van minder dure zorg. Alleen vereist dat van artsen meer dan pure vakkennis. We moeten angsten van patiënten en onszelf doorzien en de gevaren van te veel zorg begrijpen. We moeten snappen hoe gekleurd of zelfs verwrongen risicoperceptie vaak is. Alleen dan kunnen we in de spreekkamer goede keuzes maken.
Economieredacteuren nemen je mee in de discussies die zij op de redactie voeren over actuele ontwikkelingen
Source: NRC