Telkens weer die controle-onderzoeken die zelden tot nooit iets opleveren. Maar ja, het moet volgens de richtlijnen. Intussen staan andere patiënten die meer baat hebben bij zorg in de wacht. Dat kan en moet anders, bepleiten twee maag-darm-leverartsen.
is zorgverslaggever van de Volkskrant.
‘Wat ben ik nou toch eigenlijk de hele dag aan het doen?’ Dat is geen standaardgedachte voor een maag-darm-leverarts (mdl-arts) die een colonoscopie uitvoert (met een flexibel cameraslangetje op onderzoek uit in de darmen van een patiënt), maar bij Wink de Boer kwam-ie de afgelopen jaren steeds vaker op.
Vooral als hij patiënten onderzocht in het kader van de ‘poliep follow-up’: mensen bij wie drie of vijf jaar geleden een poliep was weggehaald en die, zo schrijven de richtlijnen voor, De Boer dan enkele jaren later opnieuw moet ‘scopiëren’ om te controleren of er geen nieuwe poliepen zijn ontstaan. Haal je die poliepen weg, dan verklein je de kans op darmkanker.
Probleem voor De Boer: een colonoscopie kost veel tijd en de kans dat hij daadwerkelijk poliepen vindt is klein. Ondertussen stroomt zijn wachtlijst vol met mensen die waarschijnlijk veel meer baat hebben bij een scopie dan de 75-jarige patiënt met meerdere aandoeningen die hij toch moet onderzoeken, omdat de mdl-artsen dat onderling nou eenmaal zo hebben afgesproken.
Luister hieronder naar onze wetenschapspodcast Ondertussen in de kosmos. Kijk voor al onze podcasts op volkskrant.nl/podcasts.
Nu is De Boer er de man niet naar om dan maar zijn schouders op te halen en de laatste jaren voor zijn pensioen volgzaam te doen wat van hem wordt gevraagd. Hij werkt in ziekenhuis Bernhoven in Uden en is daar medisch directeur geweest. Juist dat ziekenhuis maakte afgelopen decennium furore met het schrappen van overbodige zorg. Dus schreef De Boer al zijn mdl-collega’s dit voorjaar een brief.
‘We kunnen morgen, zonder grote medische consequenties, volledig stoppen met de poliep follow-up’, schreef hij. Als mensen dan elke twee jaar gewoon weer meedoen aan het bevolkingsonderzoek naar darmkanker, komen de risicopatiënten vanzelf bovendrijven, denkt De Boer, dus zal het de sterfte aan darmkanker ‘niet wezenlijk’ beïnvloeden. Landelijk zal het tot meer gezondheidswinst leiden, doordat de wachtlijsten afnemen.
De tijd van ‘lagekansengeneeskunde’ is voorbij, betoogt De Boer, overvloed in de zorg bestaat niet meer. ‘Alles blijven doen is geen optie; we gaan toenemend naar een tijdsgewricht met schaarste.’
In het Jeroen Bosch-ziekenhuis in Den Bosch, 30 kilometer verderop, zat Yvo Kortmann zich al net zo te verbijten. Kortmann is naast mdl-arts ook jurist en heeft een propedeuse econometrie op zak. Dat helpt, zegt hij zelf, om met een helikopterview te zien waar het misgaat in de zorg. Dus toen alle zorgpartijen in 2022 het Integraal Zorgakkoord tekenden, met daarin de afspraak overbodige zorg terug te dringen, ging Kortmann enthousiast aan de slag.
‘Laten we nou eens kijken’, zei hij tegen zijn collega’s van de vakgroep, ‘waar we per direct mee kunnen stoppen.’ Ze kwamen al snel tot een lange lijst. Neem vlekjes op de alvleesklier. ‘Mdl-artsen maken ontzettend veel scans, door nieuwe technieken krijgen we nu heel mooie plaatjes. Daardoor zien we ook vlekjes die we vroeger nooit zagen.’ Ook hier geldt weer: de richtlijnen schrijven voor om al die vlekjes jaarlijks in de gaten te houden. Kortmann: ‘We leggen enorme aantallen patiënten onder de scan, terwijl we niet goed weten hoeveel patiënten we moeten onderzoeken om één kankerpatiënt te voorkomen.’
Kortmanns plan: als zo’n vlekje na een jaar niet is gegroeid, zijn verdere onderzoeken meestal overbodig.
Wilt u belangrijke informatie delen?
Mail naar tips@volkskrant.nl of kijk op onze tippagina.
Of neem al die polikliniekbezoeken van patiënten met chronische ziekten om hen in de gaten te houden. Patiënten moeten naar het ziekenhuis, ‘duur parkeren’, en konden dan de dokter vertellen dat het goed met ze ging. Kortmann: ‘Dat hoef je niet te horen, mensen moeten zich melden als het niet goed met ze gaat.’
Onze hele manier van denken moet om, zegt Kortmann. ‘We moeten niet meer zeggen: we weten niet of het kwaad kan, dus we gaan het controleren. Die gedachtegang komt uit de tijd dat we altijd maar meer, meer, meer konden doen. Nu moeten we zeggen: als we niet weten of het zinvol is, gaan we het niet meer doen.’
Kortmann kreeg zijn vakgroep enthousiast voor zijn plannen, net als de raad van bestuur van het ziekenhuis, maar toen hij zijn ideeën voorlegde aan de wetenschappelijke vereniging stuitte hij op ‘een muur van weerstand’. ‘Het was absoluut niet de bedoeling dat wij als lokaal ziekenhuis zouden afwijken van de landelijke richtlijnen.’
Niets zo ingewikkeld als het stoppen met zorg die je gewend bent te leveren, zegt Tijn Kool, hoogleraar passende zorg aan het Radboud UMC in Nijmegen. ‘Ook al zijn veel richtlijnen gebaseerd op niet al te sterk bewijs uit de wetenschappelijke literatuur.’ Nog vreemder: als er wél sterk bewijs dat is níét werkt, blijkt het alsnog lastig die zorg te schrappen uit het handelen van artsen.
Zo blijkt uit onderzoek dat het over het algemeen verstandiger is om mensen met pijn op de borst bij inspanning eerst te behandelen met medicijnen, en pas later eventueel over te gaan op een dotterbehandeling. Dat staat tegenwoordig ook in de richtlijn. Toch wordt nog altijd de helft van de patiënten direct gedotterd, omdat dit voor de nieuwe richtlijn jarenlang de praktijk was.
Alles over wetenschap vindt u hier.
Passende zorg betekent zeker niet het blind volgen van de richtlijnen, zegt Kool. ‘Maar als artsen patiënten in de helft van de gevallen alsnog dotteren, terwijl je weet dat dotteren invasiever, duurder en milieubelastender is, dan is het natuurlijk maar de vraag of dat het beste is voor de patiënt.’
Wat Kool wel zeker weet: het is belangrijk dat de medische richtlijnen in niet mis te verstane woorden gaan voorschrijven dat minder zorg wetenschappelijk gezien vaak beter is. Dan hoeven artsen niet bang te zijn voor het tuchtrecht als zij zorg niet aanbieden en sluiten zij beter aan bij de wens van patiënten. ‘Want het argument dat patiënten alles willen wat mogelijk is, blijkt bij goede uitleg in de praktijk keer op keer niet waar.’
Artsen moeten zich niet langer louter laten leiden door de verantwoordelijkheid voor hun individuele patiënt, maar meer door hun maatschappelijke verantwoordelijkheid, vindt Kool.
Laat er op dat vlak nou juist sprake zijn van een ‘heuse paradigmawisseling’. Tenminste, dat vindt Manon Spaander, mdl-arts in het Erasmus MC in Rotterdam en voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Maag-, Darm- en Leverartsen (NVMDL). Ze begrijpt dat het collega-artsen De Boer en Kortmann allemaal niet snel genoeg gaat. Maar, benadrukt ze: de mdl-artsen zijn wel de eersten in Nederland die de richtlijnen-werkwijze radicaal aanpassen, zij het op een ander onderwerp.
Spaander: ‘Als we niet zeker wisten of iets werkte, wachtten we altijd af tot er wetenschappelijk bewijs was over de zin of onzin van een handeling. Zo’n proces duurt jaren. Nu draaien we het om. We kiezen zorg waarvan we vermoeden dat die niets toevoegt, stoppen ermee en onderzoeken dan of we terecht zijn gestopt.’
Van het eerste project, het zogeheten IJsbrekerproject, is de richtlijn aangepast. (Spaander: ‘Als ik hier mijn buitenlandse collega’s over vertel, kijken ze me aan of ik gek ben.’) Het gaat om mensen met een zogeheten Barrett-slokdarm, bij wie het slokdarmslijmvlies vervangen is door maagslijmvlies door aanhoudend maagzuur.
Mensen met een Barrett-slokdarm hebben een (licht) verhoogd risico op kanker en dus werden zij allemaal onderzocht om kanker uit te sluiten. Wederom: veel onderzoeken, veel geld, veel personeel, weinig resultaat. Spaander: ‘Vanaf nu gaan wij mensen bij wie het aangetaste gedeelte kleiner is dan 5 centimeter en die geen onrustige cellen hebben, niet meer controleren.’
Het zal in de praktijk betekenen, zegt Spaander, dat artsen heel af en toe iemand zullen missen met kanker, maar daar staat tegenover dat andere patiënten eerder geholpen kunnen worden.’Dat hoort bij hoe we moeten gaan kijken naar de gezondheidszorg. We komen uit een tijd van zeer verdedigende zorg, van zo veel mogelijk het zekere voor het onzekere nemen, maar dat past niet meer. Als we de zorg toegankelijk en betaalbaar willen houden, moeten we nadenken over wat we wel en wat niet doen.’
Andere medisch specialismen gaan het voorbeeld van de mdl-artsen volgen, zegt Sjoerd Repping, voorzitter van het programma zorgevaluatie en gepast gebruik, dat tot doel heeft overbodige zorg uit de ziekenhuizen te schrappen en het IJsbrekerproject heeft gefinancierd.
‘Een enorme kentering’, vindt Repping ook. ‘De huidige richtlijnen zijn geschreven in tijden van overvloed en eindigden met: hoewel er geen bewijs is voor deze behandeling, kunt u die toch overwegen. Dan is het best logisch dat artsen de neiging kunnen hebben het toch maar wel te doen. Die hele ‘overweeg-constructie’ moet uit de richtlijnen verdwijnen. Vanaf nu wordt het: er is geen bewijs, dus we doen het niet.’
Wetenschappelijke verenigingen konden afgelopen maanden hun ideeën over te stoppen zorg indienen en een vergoeding krijgen om de geschrapte zorg in hun richtlijnen te verwerken en een plan op te stellen om die af te bouwen. De geselecteerde projecten krijgen in september te horen dat ze zijn goedgekeurd. Een belangrijke volgende stap, zegt Repping: het gaat erom dat de werkwijze fundamenteel verandert en om de erkenning dat voor veel zorg geen bewijs bestaat dat die daadwerkelijk helpt, terwijl het wel inspanningen van zorgverleners en patiënten vraagt.
Repping: ‘Bij de ingediende projecten gaat het al om duizenden follow-upafspraken en overbodige tests en ik verwacht dat de komende tijd projecten met nog meer impact naar boven komen. Er is echt wat veranderd in het kijken naar de aanbevelingen in de richtlijn.’
Geheel in die trend hebben de mdl-artsen plannen om ook geen kijkonderzoek meer te doen bij 50-minners bij maagzuurproblemen (levert niet meer op dan medicijnen), sturen zij kleine poliepjes straks niet meer op om te laten onderzoeken op kanker, en ook de vlekjes waar mdl-arts Kortmann op wees gaan artsen niet meer elk jaar in de gaten houden.
Allemaal klein bier, zegt De Boer uit Bernhoven. ‘Het gaat niet snel genoeg. Blijkbaar beseffen we niet dat rigoureuze keuzen nodig zijn. Het geld is op, de mensen zijn op, het aantal ouderen stijgt. Laten we het systeem klappen of gaan we nu al keuzen maken en de burger uitleggen dat veel zorg consumeren slecht is voor je gezondheid?’
Geselecteerd door de redactie
Source: Volkskrant