Een ontluisterende reeks menselijke fouten heeft ertoe geleid dat de instanties niet zagen hoe ernstig een 10-jarig meisje werd mishandeld door haar pleegouders in Vlaardingen, blijkt uit onderzoek van de inspecties. ‘Dit rapport is een mokerslag.’
is verslaggever van de Volkskrant en schrijft over jeugdzorg en de toeslagenaffaire.
De conclusies van de twee Inspecties Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en Justitie en Veiligheid zijn even glashelder als spijkerhard: pleegzorgorganisatie Enver en de William Schrikker Stichting, een jeugdbeschermer, hebben volledig gefaald bij de bescherming van het 11-jarige meisje dat door haar pleegouders zwaar werd mishandeld. Zij hebben ‘onprofessioneel’ gehandeld, concludeert de inspectie. Jarenlang werden de vele duidelijke signalen gemist dat zij en ook andere pleegkinderen niet veilig waren in de rijtjeswoning in Vlaardingen.
Het donderdag gepubliceerde rapport beschrijft een ontluisterende reeks ernstige fouten die beide organisaties hebben gemaakt. De kern daarvan is dat er niet naar het meisje is geluisterd. Kort nadat zij in 2022 in het pleeggezin terechtkwam, vertelde zij al aan de pleegzorgorganisatie dat zij werd mishandeld. Dat hadden ook twee broertjes het jaar ervoor al verteld, nadat zij uit hetzelfde pleeggezin werden gehaald. De inspectie noemt het ‘onnavolgbaar’ dat de pleegzorgorganisatie de verhalen van de broertjes en het meisje zonder nader onderzoek afdeed als valse beschuldigingen.
Staatssecretaris Teun Struycken (Rechtsbescherming, NSC) suggereert in een reactie dat de screening voor pleegouders moet worden aangescherpt. Ook vindt de bewindspersoon dat alle pleegkinderen aanspraak zouden moeten kunnen maken op een vertrouwenspersoon. Want, wordt pijnlijk duidelijk uit dit rapport: het meisje is aan haar lot overgelaten.
De zaak leidde tot veel beroering toen de pleegvader op 21 mei vorig jaar het toen 10-jarige meisje zwaargewond naar het ziekenhuis bracht. Daarna werden hij en zijn echtgenote verdacht van poging tot doodslag en zware mishandeling. Het meisje is voor de rest van haar leven zwaar gehandicapt.
Al snel kwam naar buiten dat het meisje zelf meerdere keren vruchteloos over de mishandeling aan de bel had proberen te trekken. Tijdens de voorbereidende zittingen van de strafzaak werd duidelijk hoeveel zij moet hebben geleden. Vastgebonden aan haar armen en benen en met haar mond afgeplakt, zou zij zijn vastgehouden in een kooi waaraan stroomdraden waren gekoppeld.
Des te schrijnender was het toen duidelijk werd dat de plaatsing van haar en haar kleine zusje in het pleeggezin te voorkomen was geweest. Twee broertjes die het jaar ervoor, in 2021, bij de pleegouders verbleven, bleken toen al gemeld te hebben dat zij waren mishandeld door deze pleegouders. Zulke signalen zouden reden moeten zijn om niet opnieuw kinderen in dit pleeggezin te plaatsen.
Het riep de vraag op hoe het kan dat de organisaties die als taak hebben kwetsbare kinderen te beschermen, de mishandelingen niet hebben gezien. Dit hebben de Inspecties nu onderzocht.
De pleegzorgorganisatie leek te lijden aan een tunnelvisie, mede doordat een van de betrokken pleegzorgmedewerkers goede vrienden was geworden met de pleegouders. Daarbij verliep het contact tussen de pleegzorgorganisatie en de jeugdbescherming stroef, waardoor informatie niet werd gedeeld. ‘De aandacht ging naar samenwerkingsproblemen en niet naar het meisje’, ziet de inspectie. Ook vindt de inspectie het onbegrijpelijk dat de jeugdbeschermer meeging in het verzoek van de pleegmoeder om het meisje niet afzonderlijk van de pleegouders te spreken, wat in strijd is met de richtlijnen.
Op 3 december 2023 had het meisje bovendien aan de politie verteld dat ze ernstig was mishandeld. Het letsel was zichtbaar, en de politie had er foto’s van gemaakt. Toch kwam er geen nader onderzoek van de betrokken instanties en moest het meisje gewoon weer terug naar het pleeggezin. Vanaf dat moment zat ze daar in totale isolatie, schrijft de inspectie. Ze ging ook niet meer naar school. Dat deze ernstige signalen niet tot actie hebben geleid van Enver en de William Schrikker is onbegrijpelijk, vindt de inspectie.
Duidelijk is dat in deze zaak de betrokken medewerkers fout op fout hebben gestapeld. Maar verontrustender is misschien wel dat er binnen de organisaties blijkbaar geen extra controlemechanismen bestonden die de misstappen opmerkten. Zo zijn in de loop van de jaren medewerkers van functie gewisseld zonder dat de informatie over deze pleegouders en hun pleegkinderen goed was overgedragen.
Die gebrekkige informatieoverdracht bij functiewisselingen is een structureel probleem. Ook wilde de pleegzorgorganisatie niet te kritisch zijn op pleegouders, omdat er daarvan toch al te weinig zijn. Vanwege de tekortkomingen schroeft de Inspectie het toezicht op Enver en de William Schrikker op totdat ze kunnen aantonen dat ze hun organisaties voldoende hebben verbeterd.
‘Een mokerslag’ noemt hoogleraar jeugdrecht Mariëlle Bruning het rapport. ‘Dat zo’n drama kan gebeuren door een reeks extreme menselijke fouten op verschillende momenten door verschillende mensen. En ook dat de betrokken organisaties blijkbaar geen intern filter hebben om zulke fouten te voorkomen.’
Dat zelfs na de melding van de politie niet alle alarmbellen zijn afgegaan, Bruning noemt het onbegrijpelijk. Toch vindt zij het ‘te kort door de bocht’ om op basis van ‘dit tragische incident door menselijk falen’ conclusies te trekken over structurele tekortkomingen in het systeem. ‘Heel veel kinderen hebben het heel goed in pleeggezinnen.’
Wel vindt de jeugdzorgdeskundige dat organisaties beter naar kinderen moeten gaan luisteren en beter zicht zouden moeten houden op het welzijn van kinderen. ‘Lang niet alle kinderen durven het te vertellen als ze mishandeld worden.’ Zij roept organisaties op alerter te zijn. ‘Binnen organisaties moet het gesprek gevoerd worden: missen wij dingen?’
Geselecteerd door de redactie
Source: Volkskrant