Om goede zorg te geven, handelen verpleegkundigen ‘onder de radar’ soms niet volgens het boekje. Eline de Kok promoveert deze week op die ‘rebelse verpleegkundigen’. Ze pleit ervoor dat zij zich uitspreken – maar dat moet dan wel kunnen.
is zorgverslaggever van de Volkskrant.
Dat verpleegkundigen ver gaan voor hun patiënten, dat wist Eline de Kok al. Maar dat ze bereid zijn levensgevaarlijke toeren uit te halen om een antidoorligmatras te pakken te krijgen, dat was zelfs voor haar nieuw.
Tijdens haar promotieonderzoek schaduwde De Kok verpleegkundigen in een ziekenhuis in het midden van het land. In het ziekenhuis geldt de afspraak: als een patiënt zo’n speciaal antidoorligmatras nodig heeft (omdat de patiënt lang moet blijven liggen, ondervoed is, een slechte doorbloeding heeft, of andere risicofactoren kent), dan belt de verpleegkundige met de fabrikant, en die levert binnen 24 uur.
Prima oplossing, maar niet op de chirurgieafdeling, waar veel risicopatiënten liggen en 24 uur wachten te lang is. Op initiatief van de verpleegkundigen kwam er een nieuwe oplossing: de fabrikant levert drie matrassen per keer, in een linnenkar. Een linnenkar mét een codeslot, want elk matras moet declaratiecircustechnisch wel aan de juiste patiënt gekoppeld worden en worden gemonitord op matrasmisbruik.
Een verpleegkundige moet daarom bij elk benodigd matras de fabrikant bellen voor de juiste code van het slot op de linnenkar, een code die geregeld verandert. Maar techniek is feilbaar en de codes van de fabrikant blijken vaak niet te matchen met het slot, met ellenlange telefoontjes en bakken frustratie tot gevolg.
Dus wat doen de verpleegkundigen nu, als de code niet klopt? Ze klimmen met z’n drieën over het instabiele hekwerk van de linnenkar (‘levensgevaarlijk’), tillen er met veel moeite een matras uit, brengen dat naar de kamer van de patiënt, highfiven over een hun rebelse maar goede daad en vertellen er vervolgens niets over aan hun manager.
Het is exemplarisch voor hoe duizenden verpleegkundigen in Nederland werken, zegt De Kok. ‘Verpleegkundigen verzinnen de meest bijzondere dingen, ze lossen veel dingen op, maar de onderliggende problemen blijven meestal bestaan. Als verpleegkundigen afwijken van de regels, doen ze dat het liefst onder de radar.’
De Kok, zelf verpleegkundige en verplegingswetenschapper, promoveerde deze week op wat zij de ‘rebelse verpleegkundigen’ noemt en naar wie volgens haar beter geluisterd moet worden. ‘Ons zorgsysteem vindt het lastig als verpleegkundigen zelf dingen gaan doen. Maar juist de mensen die het werk uitvoeren, zien de kink in de kabel.’
Wat is een rebelse verpleegkundige?
‘Dat is een verpleegkundige die afwijkt van het systeem wanneer het nodig is. Als werknemer in een organisatie heb je je te houden aan voorschriften en regels. Maar als verpleegkundige heb je ook een vak geleerd, je bent zorgprofessional. Die twee rollen kunnen botsen en vaak doen verpleegkundigen dan wat er volgens de regels van ze wordt verwacht.
‘Een rebelse verpleegkundige kijkt kritisch naar de eigen werkgewoonten, vraagt zich af of ze goede zorg levert wanneer ze in zo’n conflictsituatie de regels volgt en durft de status quo uit te dagen als dat niet zo is. Ze durft te schuren, op zoek te gaan naar kritische vrienden om mee te experimenteren en onderbouwd af te wijken.’
Daar kan toch niemand tegen zijn?
‘Leidinggevenden van verpleegkundige teams hebben een helse job, ze zitten tussen het team en het management in. Hun agenda’s zitten structureel vol met beddenoverleggen en verzuimoverleggen, ze hebben weinig ruimte om na te denken over de zorg.
‘Dus als een verpleegkundige afwijkt, is de eerste neiging: ‘Ho, stop, wat gebeurt hier, dit gaat zomaar niet.’ Ook zij zitten gevangen in het controlesysteem en de beheerscultuur. Maar dat leidt er ook toe dat verpleegkundigen hun rebelse oplossingen voor zichzelf houden.’
Ze is er trots op, zegt De Kok, dat ze nu in haar proefschrift zichtbaar maakt wat vaak onzichtbaar blijft. Tegelijkertijd is haar teleurstelling dat ze ‘helaas nog niets oplost’. ‘Er is geen ‘one-size-fits-alloplossing’, het is een systeemprobleem. Het fundament van de oplossing is: verpleegkundige, durf je uit te spreken. Als je afwijkt, is dat niet gek, vertrouw op jezelf. En alle collega’s om de verpleegkundigen heen: wees nou nieuwsgierig, ga niet gelijk in het oordeel zitten van ‘dit kan niet en dit mag niet’, maar luister en kom samen tot een structurele oplossing.’
Ander voorbeeld: er zijn ziekenhuizen waar verpleegkundigen om 6 uur ’s ochtends de medicatie rondbrengen. Dat gaat met een rijdende computer, waarbij verpleegkundigen het polsbandje van de patiënt moeten scannen (piep piep!) en dan gaat er een laatje met de juiste medicatie open in het speciale karretje. Om 6 uur slapen de meeste patiënten; als de verpleegkundigen al bij het bandje kunnen zonder de patiënt te wekken, maakt het gepiep van de scan de patiënten wel wakker.
Slecht voor de patiënt, denkt de verpleegkundige, goed slapen is broodnodig voor spoedig herstel. Dus kopieerden verpleegkundigen de barcodes van de polsbandjes en scanden die vast op de gang. De Kok: ‘Maar dan komt de afdeling safety and quality langs, die net zo’n dure scanner heeft aangeschaft, en die bepaalt dat geprotocolleerd scannen het veiligst is.’
Verpleegkundigen kunnen daar niets aan doen?
‘Soms moet je dingen doen die je liever niet vertelt, anders krijg je het niet voor elkaar. Ik hoorde tijdens mijn onderzoek vaak van leidinggevenden: ik vind verpleegkundig leiderschap ontzettend belangrijk, zolang de patiëntveiligheid maar niet in gevaar komt. Daarin zit de aanname dat een verpleegkundige die afwijkt van het protocol een gevaar is voor de patiënt. Maar de verpleegkundigen zijn niet ‘de handjes aan het bed’, er zit ook een kop op.’
In ziekenhuizen zien de afdelingen kwaliteit en veiligheid toe op de richtlijnen en de naleving ervan. ‘Beleidsmedewerkers organiseren dan een bijeenkomst tussen 16 uur en 17 uur, na de verpleegkundige dienst. Moet ik dus na mijn dienst van acht uur naar ze toe, om nog een uur lang hun werkoverleg bij te wonen. Loop een keer mee op de afdeling, zou ik denken, daar leer je veel meer van.’
De kaders waarbinnen verpleegkundigen moeten werken, zijn vaak nog nauwer dan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) ze voorschrijft, ziet De Kok. ‘Bij een calamiteit kijkt de inspectie of een verpleegkundige bekwaam en bevoegd was. Dus wat gebeurt er: elke manager moet lijstjes invullen met welke cursussen, opleidingen en e-learnings alle verpleegkundigen hebben gevolgd. Zegt zo’n lijstje echt iets over de kwaliteit? Verpleegkundigen hebben ook zelf een verantwoordelijkheid: zij behoren zelf te weten wat zij kunnen en mogen.’
De term ‘rebelse verpleegkundige’ heeft ook iets provocatiefs.
‘Dat is bewust, het helpt een gesprek op gang te brengen. Ik krijg nu al kritiek over me heen, dat mijn proefschrift verpleegkundigen aanmoedigt losgeslagen dingen te gaan doen, dat ik regels niet belangrijk vind. Maar dát zeg ik niet. Regels zijn belangrijk, maar als een regel of standaard niet meer werkt, laten we dan de regels aanpassen, in plaats van dat we er weer met z’n allen omheen gaan werken, zoals nu het geval is.
‘Het rebelse zit hem erin dat ze tegen de regels ingaan, dingen stiekem doen. Hoe zelfverzekerder verpleegkundigen zijn, hoe meer risico’s ze durven te nemen. Ze wijken af, maar voelen ook: ik moet wel die betrouwbare professional blijven, want anders word ik het zwarte schaap en kom ik onder toezicht van mijn leidinggevende.’
Zorgorganisaties blijven hiërarchische organisaties, waar buiten de lijntjes kleuren of wars zijn van hiërarchie niet als pluspunt geldt. De Kok: ‘Ik merk nu al dat ik een stempel van ‘rebels, oppassen’ op mijn hoofd heb.’
De Kok weet van een verpleegkundige die voorzitter was van de Verpleegkundige Adviesraad (de VAR) in een groot randstedelijk ziekenhuis. (In veel ziekenhuizen mogen verpleegkundigen alleen adviseren, de artsen en de raad van bestuur beslissen.) Zij was niet tevreden over hoe de raad van bestuur met de VAR omging: wilden de leden echt van de verpleegkundigen leren? Of was de VAR er alleen als een vorm van windowdressing?
De verpleegkundige schreef de raad van bestuur een brief (waar ze nooit antwoord op kreeg) dat ze een paar maanden later zou stoppen als VAR-voorzitter, omdat ze het gevoel had dat de VAR bewust een lege huls werd gehouden.
Vlak daarna zou de Inspectie op het jaarlijkse bezoek komen; tijdens dat bezoek wilden inspecteurs ook een uur een-op-een met de VAR-voorzitter spreken om te horen hoe de zeggenschap van verpleegkundigen in het ziekenhuis was geregeld. Een dag voor het inspectiebezoek had de verpleegkundige plots een voicemail-bericht van het secretariaat van de raad van bestuur. Ze hoefde niet meer te komen, de raad van het bestuur kon het wel zonder haar af.
De Kok: ‘Zij heeft toen onmiddellijk haar telefoon uitgezet, deed alsof-ie stuk was. Het bezoek de volgende dag begon met een gezamenlijke bijeenkomst van een uur. Ze kwam expres een kwartier te laat gehaast binnen, zei sorry en dat de bus vertraging had. Ze dacht: als ik eenmaal binnen ben, durft niemand meer te zeggen: ‘Ga naar huis, we hebben je niet meer nodig.’ Dat bleek te kloppen en ze heeft de inspectie eerlijk haar verhaal kunnen doen.’
Wat hoop je met je proefschrift te bereiken?
‘Het verpleegkundig leiderschap hebben we er in de zorg een beetje uitgeslagen. We moeten weer gaan accepteren dat het normaal is dat verpleegkundigen kijken naar de patiënt die ze tegenover zich hebben en dan handelen vanuit hun kennis en kunde.
‘Dat vuurtje wil ik weer laten branden: verpleegkundigen, het is goed wat je doet, geniet ervan als je iets voor elkaar kunt krijgen voor je patiënt. Het jammere is dat er vaak ontzettend veel energie in gaat zitten om de anderen in het zorgsysteem daarvan te overtuigen. Neem het nou eens van die verpleegkundigen aan!’
Geselecteerd door de redactie
Source: Volkskrant