Wat moet een medisch specialist in opleiding de samenleving kosten? Binnenkort geeft de Nederlandse Zorgautoriteit daar na zes jaar onderzoek antwoord op. De belangen zijn groot: prestige, gratis artsen, en een jaarlijkse pot van 1 miljard euro. ‘Het is een kartel.’
is zorgverslaggever van de Volkskrant.
Om uit te leggen wat er in zijn ogen mis is met de vervolgopleidingen van jonge artsen, heeft Richard Koopmans maar één anekdote nodig. Koopmans was voor zijn emeritaat in 2023 hoogleraar interne geneeskunde in het MUMC+, het academisch ziekenhuis in Maastricht.
Daar was hij ook hoofdverantwoordelijk voor de opleiding van de nieuwe internisten, en in die rol coördineerde hij de verdeling van de ‘aios’ (de artsen in opleiding tot specialisten, zoals ze officieel heten) over de opleidingsziekenhuizen in Zuid-Oost-Nederland. Althans, dat was de theorie.
In de praktijk kreeg hij woedende medisch specialisten op zijn dak toen hij in 2021 het idee opperde enkele aios te verplaatsen van het ziekenhuis in Eindhoven naar het ziekenhuis in Veldhoven. Daar zouden ze beter op hun plaats zijn, dacht Koopmans. Het ging om aios die een deel van hun opleiding in andere ziekenhuizen mochten doen als zij dat wilden. Om historische redenen had het Eindhovense ziekenhuis veel meer van dat soort aios, dus waarom dat niet gelijktrekken?
Koopmans merkte al snel dat Eindhoven alles op alles zette om dat te verhinderen. Hij moest het gesprek aangaan met de medisch specialist die aldaar verantwoordelijk was voor alle aios, ‘hoog in de boom’, ook landelijk. ‘Eerst zou ik de procedure verkeerd hebben aangepakt, daarna zou een onbeduidend promofilmpje op de website van het Veldhovense ziekenhuis niet kloppen, vervolgens vroeg hij me of ik wel wist dat Veldhoven überhaupt een tweederangsziekenhuis was, waar geen enkele aios wilde werken. Allemaal onzinargumenten, maar ik leerde: zodra je ook maar één aios wilt verplaatsen, breekt er oorlog uit.’
Het is een ‘ontzettend gênante vertoning’, vindt Koopmans. ‘Geen ziekenhuisbestuurder zal het toegeven, maar iedere arts weet: het draait allemaal om het geld dat een aios oplevert.’
Begin volgend jaar komt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voor het eerst in achttien jaar met het antwoord op de vraag: wat kost de opleiding van een medisch specialist in het ziekenhuis eigenlijk precies? De belangen zijn groot: prestige, het vermogen jonge artsen aan een ziekenhuis te kunnen binden, gratis arbeidskrachten, en uiteraard: geld. Niet voor niets doet de NZa al zes jaar onderzoek.
Als een geneeskundestudent klaar is met de zesjarige studie geneeskunde, is zij basisarts. (Verreweg de meeste geneeskundestudenten zijn vrouw). Om carrière te maken als arts, is een vervolgopleiding nodig. De meeste basisartsen worden arts buiten het ziekenhuis: huisarts, jeugdarts, verzekeringsarts, dat soort werk. Een derde van de artsen wordt medisch specialist in het ziekenhuis.
Om die vervolgopleidingen te organiseren, ontvangen de opleidingsziekenhuizen een zogeheten beschikbaarheidbijdrage. Afhankelijk van het aantal aios dat een ziekenhuis opleidt, gaat het om een bedrag tussen de 173.600 en 207.100 euro, per aios, per jaar. In totaal gaat er zo jaarlijks 1 miljard euro naar de opleidingsziekenhuizen toe.
Daarvan betalen de ziekenhuizen het salaris van de aios, de uren van de opleiders, heidagen, voorzieningen als een opleidingsinstituut en zaaltjes waar de jonge artsen kunnen studeren. Maar bijvoorbeeld ook extra fietsenstallingen, en de extra uren dat een operatiekamer in gebruik moet zijn: een chirurg in opleiding opereert minder snel dan een chirurg met duizenden operaties ervaring, en aangezien een operatiekamer in vol ornaat duizend euro per uur kost, loopt dat snel in de papieren.
Het vreemde is: niemand weet of het opleiden van medisch specialisten daadwerkelijk 1 miljard euro kost. ‘Hoe deze (beschikbaarheid)bedragen zijn opgebouwd, is niet bekend’, laat de NZa weten in antwoord op vragen van de Volkskrant. Vandaar het onderzoek.
Deze bijdragen bestaan in hun huidige vorm sinds 2006. Vanaf dat moment stonden de opleidingskosten niet meer verspreid op de ziekenhuisbegrotingen, maar kwam er een apart potje voor (en werden de ziekenhuizen voor eenzelfde bedrag gekort op hun begroting.) ‘Maar het bedrag in dat potje berustte niet op ratio’, zegt emeritus hoogleraar Koopmans, ‘het was een soort handjeklap.’ Sinds 2006 zijn de bedragen elk jaar geïndexeerd, maar verder nooit aangepast. Volgens Koopmans worden de ziekenhuizen ‘evident overbetaald’.
Die indruk heeft ook Marco Varkevisser, hoogleraar marktordening in de zorg aan de Erasmus Universiteit. ‘Al achttien jaar maken de ziekenhuizen geen bezwaar tegen deze bedragen, terwijl bijvoorbeeld de tarieven voor de GGZ of de huisartsen bij de rechter worden aangevochten. Dan geeft aanleiding te denken dat de bedragen te hoog zijn.’
Ook een aios ‘tast vaak in het duister wat er met het opleidingsbudget gebeurt’, zegt Kirsten Dabekaussen. Zij is chirurg in opleiding en voorzitter van De Jonge Specialist, de landelijke vereniging voor artsen (in opleiding). De beschikbaarheidbijdrage komt namelijk niet direct bij de opleiders terecht, maar belandt op de grote hoop van het ziekenhuis.
Die praktijk leidt tot grote verschillen tussen ziekenhuizen en hoe aios er worden opgeleid, zegt Dabekaussen. In het ene ziekenhuis is bijvoorbeeld ruimte voor een individueel programma, in het andere niet. Inzicht in hoe het opleidingsgeld wordt besteed, is daarom essentieel, bepleit ze. ‘Dan kunnen aios en opleider in gesprek over wat er nodig is om de opleiding te verbeteren. Nu is dat soms nog ontzettend lastig, terwijl ook opleiders niets liever willen dan zo goed mogelijk opleiden.’
Ziekenhuizen hoeven niet te verantwoorden hoe zij met de beschikbaarheidbijdragen omgaan. Accountants controleren alleen of het aantal aios in een ziekenhuis klopt, hoe ze het geld verder besteden, mogen de ziekenhuizen zelf weten.
‘Per saldo levert opleiden geld op en daarmee is het aantrekkelijk, nog afgezien van het prestige dat het met zich meebrengt, en het feit dat jonge artsen graag komen werken in een opleidingsziekenhuis om hun carrièrekansen te vergroten’, zegt Bart Berden, bestuursvoorzitter van het Elisbeth-TweeSteden Ziekenhuis in Tilburg. ‘Na aftrek van alle opleidingskosten blijft er wat geld over, en dat stroomt de algemene ziekenhuispot in.’
Hoeveel er van de 22 miljoen euro die zijn ziekenhuis jaarlijks ontvangt naar de algemene middelen stroomt, wil hij graag nagaan. ‘Het verschil tussen kosten en baten zal klein zijn, maar ik vind het belangrijk daar transparant over te zijn’, zegt Berden, en hij gaat het navragen bij de financiële afdeling. Een week later blijkt het toch niet zo eenvoudig, ‘de kwantificering in euro’s is nogal wankel’. ‘Op basis van wat ik heb gezien in onze interne financiële verantwoording, zou ik de stelling aandurven dat opleiden geen grote winstpakker of verliespost is.’
Hij verwacht dan ook niet dat meer transparantie ertoe zal leiden ‘dat je grote brokken vindt, waarvan je denkt: wat een schande’.
Dat zegt ook de NFU, de branchevereniging van umc’s (universitair medisch centrum) die relatief gezien die meeste aios opleiden. ‘De financiering van aios is strikt gebonden aan de kosten, er is geen ruimte voor andere bestemmingen.’ Door tussentijdse resultaten die de NFU met de NZa heeft besproken, voelt de vereniging ‘zich gesterkt om te kunnen melden’ dat ál het geld aan de aios wordt besteed.
Grote vragen in het NZa-onderzoek zijn vooral hoeveel tijd de medisch specialisten wekelijks kwijt zijn aan opleiden, en daar tegenover: hoeveel een aios een ziekenhuis oplevert. En of de NZa daar betrouwbare informatie over kan verzamelen. Hoogleraar Koopmans maakte mee (‘er brak paniek uit toen de NZa haar onderzoek aankondigde’) dat artsen uit verschillende ziekenhuizen snel samenkwamen om hun antwoorden aan de NZa af te stemmen. ‘Uiteindelijk spraken de collega’s af dat je per aios ongeveer één specialist fulltime nodig had om op te leiden. Dat kan natuurlijk nooit waar zijn.’
Het zijn anekdotes die Wink de Boer onomwonden doen spreken van ‘een kartel’. De Boer is maag-darm-leverarts in ziekenhuis Bernhoven in Uden; hij was er ook jarenlang medisch directeur. Bernhoven is het ziekenhuis dat beroemd werd om een radicaal andere manier van zorg verlenen, waarbij het bewees dat veel geleverde zorg in ziekenhuizen onnodig is.
Maar Bernhoven is geen opleidingsziekenhuis, ondanks pogingen om dat wel te worden. ‘Wat we nu hebben, zijn de haves en de have nots. Ziekenhuizen die wel profiteren en ziekenhuizen die niet profiteren.’ In feite, zegt De Boer, lijkt het op ‘illegale staatssteun’, omdat de overheid de grote ziekenhuizen subsidieert en zo een concurrentievoordeel verschaft in het marktmodel. ‘Elk ziekenhuis moet onderhandelen met de zorgverzekeraars voor het beste begrotingsresultaat. Maar daarnaast is er een kleine groep ziekenhuizen die met elkaar in een donkere kamer 1 miljard verdelen en giechelend naar buiten komen als ze het weer hebben gefixt.’
Kenmerk van een kartel, zegt De Boer, is dat het een gesloten systeem is, en nieuwkomers niet tolereert. ‘Wij wilden ook gaan opleiden, voldeden aan alle normen, maar toch kom je er niet tussen.’ Hoogleraar marktordening Varkevisser deelt deze typering. Al in 2011 concludeerde hij dat op de opleidingsmarkt sprake is van valse concurrentie.
De rol van een aios in een ziekenhuis is dan ook een stuk groter dan alleen die van een leerling-arts, weet ook emeritus hoogleraar Koopmans. ‘Als je ’s nachts in een opleidingsziekenhuis rondloopt, zul je er op een verdwaalde chirurg of spoedeisendehulparts na alleen aios zien rondlopen. Zij maken de ziekenhuisroosters rond.’ In tegenstelling tot de kleinere ziekenhuizen die de 24-uursbezetting uit eigen zak moeten betalen.
Bovendien verhogen de aios de inkomens van de vrijgevestigde medisch specialisten die in een opleidingsziekenhuis in een maatschap werken. De Boer: ‘Ze hoeven dan zelf geen personeel in te huren en laten de door publiek geld gefinancierde aios zo veel mogelijk avond-, nacht- en weekenddiensten draaien. Daarom zijn ze hier zo fel op, je komt aan hun inkomen; dat gaat echt om significante bedragen.’ Het zijn praktijken, schreef de Nationale Ombudsman in 2021 in een artikel, die ‘een bedreiging’ vormen voor ‘de ethische statuur van die beroepsgroepen’.
Dat aios geld opleveren voor een ziekenhuis is ‘expliciet’ onderdeel van het kostenonderzoek, laat de NZa weten.
De gevolgen van de extra geldstromen zijn groot, vinden Koopmans en De Boer. De grote ziekenhuizen worden groter, de kleine worden kleiner. De Boer: ‘Op termijn zullen meer kleine ziekenhuizen omvallen, omdat zij door de oneerlijke concurrentie niet in gelijke mate kunnen investeren, de kwaliteit niet kunnen verbeteren, niet net dat beetje extra kunnen doen.’
De financiële belangen komen bovendien de kwaliteit van de opleidingen niet ten goede, zegt Koopmans, die in zijn eigen regio grote verschillen tussen de diverse ziekenhuizen zag. De hoeveelheid begeleiding, hoe snel een aios in haar eentje in de nachtdienst wordt gezet, de cursussen die een aios kan doen: een eenduidige manier van werken is er niet.
Veel opleidingen houden graag de mythe in stand dat je alleen een goede arts kunt worden als je dagen maakt van minimaal twaalf uur. ‘De artsen die de opleiding doorstaan, vormen een survivor-populatie. Dan krijg je dus jonge moeders die werken van half zeven ’s ochtends tot half acht ’s avonds en hun kinderen niet zien. En tegen de volgende generatie artsen zeggen: had ik vroeger ook, had je maar een ander vak moeten kiezen.’
Uiteindelijk, zegt hoogleraar Varkevisser, kun je de discussie over de hoogte van de beschikbaarheidbijdragen niet los zien van de vraag of we naar kleinere ziekenhuizen toe moeten. ‘Dat draait om de vraag: welke zorg gaan we nog wel en welke niet meer leveren. We zullen met minder mensen, minder gaan doen. En in het verlengde daarvan: hoeveel medisch specialisten moeten we hiervoor opleiden, en hoe. Dat vraagt moed van ziekenhuisbestuurders en van politiek Den Haag.’
En dat is wat emeritus hoogleraar Koopmans het meest heeft verbaasd en gefrustreerd gedurende zijn carrière. ‘De politiek durft dokters nooit aan te pakken, want stel je voor dat je ruzie met ze krijgt. De buitenwereld stelt de arts nog steeds op een voetstuk. Het is voor buitenstaanders moeilijk te begrijpen dat het ethisch besef van een dokter niet anders is dan dat van anderen zodra het om geld en prestige gaat.’
Volgens het Máxima Medisch Centrum in Veldhoven is de beschrijving zoals emeritus hoogleraar Koopmans die doet ‘niet actueel’. Het ziekenhuis wijst op afspraken die september dit jaar zijn gemaakt ‘waarin aios verplicht worden te solliciteren op opleidingsplaatsen in verschillende ziekenhuizen binnen de regio’.
Het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven laat weten dat het ‘helder’ is dat aios ‘zelf kiezen waar hij/zij de vooropleiding wil volgen. Vanuit goed werkgeverschap volgen wij te allen tijde deze lijn’. Op opleidingsgebied werkt het Catharina ‘heel prettig samen met het Máxima Medisch Centrum in Veldhoven’. Over het gesprek waar hoogleraar Koopmans over vertelt, heeft de betrokken medisch specialist ‘een andere versie van hetgeen gezegd en gebeurd is’.
Geselecteerd door de redactie
Source: Volkskrant