Voor de pijn die alleen vrouwen ervaren, omdat ze vrouw zijn, was in de medische wereld weinig aandacht. Die hoort erbij, was het ook onder vrouwen hardnekkige idee. Daar is verandering in gekomen, leert een rondgang.
is wetenschapsredacteur van de Volkskrant en schrijft over gezondheid.
Iedere maand heftige menstruatiekrampen. Het gevoel van een messteek in je buik als een spiraaltje wordt ingebracht. Urenlange weeën doorstaan om een kind te baren. Je borsten laten pletten voor borstkankeronderzoek. Opspelende spieren en gewrichten als je in de overgang komt.
Er is pijn die alleen vrouwen moeten verduren, omdat ze vrouw zijn, en die pijn is lange tijd veronachtzaamd. Illustratief: tot vijftien jaar geleden waren het artsen die bepaalden of een barende vrouw pijnstilling kreeg. Dat gebeurde alleen bij een medische noodzaak. Onze moeders hebben ook kinderen gekregen, dus niet zeuren – dat was de cultuur.
Met de emancipatie, van vrouwen én patiënten, groeide langzaam het verzet. Deze zomer ontstond een landelijke discussie over pijnbestrijding bij het plaatsen van een spiraaltje, voor sommige vrouwen een zeer pijnlijke ervaring. ‘Neem vrouwen serieus’, schreef Ava, cliëntenorganisatie voor anticonceptie, in de Volkskrant.
‘Als mannen ergens een gevoelig lichaamsonderdeel tussen zouden moeten zetten en daar zeer stevige druk op zouden ervaren, heb ik het vermoeden dat we op dag twee andere apparatuur zouden hebben’, zei D66-Kamerlid Wieke Paulusma vorig jaar in een debat over mammografieën.
Hoe staat het met pijnbestrijding bij vrouwgerelateerde klachten? Wordt vrouwenpijn wel serieus genomen? Een rondgang langs artsen en wetenschappers maakt duidelijk wat er de afgelopen jaren is veranderd.
‘Even flink zijn, het is bijna klaar: dat soort opmerkingen is niet meer van deze tijd’, zegt emeritus hoogleraar en gynaecoloog Bas Veersema. ‘Ik heb dat vroeger ook wel gezegd en dat werd me door vrouwen niet in dank afgenomen. Terecht, daar heb ik spijt van. De ideeën over pijnbestrijding zijn veranderd. We accepteren ook niet meer dat de tandarts zonder verdoving gaat boren.’
Vrouwen kunnen veel beter tegen pijn dan mannen en daarom hebben ze minder pijnstilling nodig: die wonderlijke gedachtegang, afkomstig van mannen, is eeuwenlang dominant geweest. Vrouwen zouden stoïcijns zijn omdat aan hen ‘de exclusieve plicht’ is toegekend om kinderen te baren, en ze hadden van de natuur de middelen gekregen om zich tegen die pijn te wapenen, schreef een Britse arts in 1949 in het British Medical Journal.
Vrouwen waren bovendien ‘getraind om voor anderen te leven’, aldus diezelfde dokter, dus konden ze pijn verbijten. Lieten ze toch pijn zien, dan was hun reactie hysterisch.
Zulke ongefundeerde ideeën mogen nu komisch overkomen, maar nog altijd leeft onder veel vrouwen ‘de hardnekkige gedachte’ dat de pijn van een bevalling of een menstruatie er nu eenmaal bij hoort, zegt anesthesioloog en pijnspecialist Marieke Niesters (LUMC). Onderschat niet hoe hoog de drempel is bij dat soort cultureel bepaalde opvattingen, benadrukt ze. ‘Je meldt je niet ziek als je ongesteld bent en vergaat van de buikpijn, daar hebben alle vrouwen immers last van, dat accepteer je.’
Niesters maakt geregeld mee dat vrouwen tijdens de bevalling geen pijnstilling willen omdat ze dat als een teleurstelling, zelfs als falen beschouwen. ‘Ik heb weleens een barende vrouw een ruggenprik gegeven omdat ze echt niet meer kon en toen moest ze huilen. Ze had haar kind op natuurlijke wijze willen krijgen.’
Dat de dokter het in 1949 volkomen bij het verkeerde eind had, is pas sinds een paar decennia duidelijk. Lange tijd is het onderzoek naar pijn gedomineerd door mannen en mannetjesdieren, zoals onderzoeken in de hele geneeskunde, zegt anesthesioloog en pijnspecialist Monique Steegers, hoogleraar aan het Amsterdam UMC. Wetenschappers vreesden dat vrouwen, met hun schommelende hormoonspiegels (of een zwangerschap), de studieresultaten zouden verstoren. ‘Die achterstand zijn we nu aan het inhalen.’
En wat blijkt: vrouwen zijn juist gevoeliger voor pijn dan mannen, ze hebben een lagere pijndrempel en de verwerking van pijnsignalen verloopt anders, zegt de Nijmeegse emeritus hoogleraar Toine Lagro-Janssen, pionier op het gebied van vrouwengeneeskunde en vrouwspecifieke aandoeningen. Daar zijn tal van biologische oorzaken voor gevonden: genen die betrokken zijn bij de pijnbeleving werken anders bij mannen en vrouwen, in hun hersenen worden pijnsignalen anders verwerkt en geslachtshormonen beïnvloeden de bij pijnbeleving betrokken zenuwbanen en netwerken.
Ook sociale factoren spelen een rol: vrouwen leren van jongs af aan om hun emoties te verwoorden en dat kan tot gevolg hebben dat ze pijn anders beleven en eerder durven te uiten.
Vrouwen voelen niet alleen sneller maar ook vaker pijn, zo blijkt uit een ziekte-overzicht. Vrouwen hebben twee keer zo vaak een aandoening die met pijn gepaard gaat, zoals ms, reuma en migraine. Daar moeten de pijnlijke vrouwspecifieke kwalen dan nog bij worden opgeteld. Alleen al in Nederland lijden bijvoorbeeld vierhonderdduizend vrouwen aan endometriose, een ziekte waarbij weefsel doorgroeit buiten de baarmoeder, waardoor ontstekingen kunnen ontstaan. Dat gaat vaak gepaard met enorme pijn, vooral rond de menstruatie. ‘Dan voelt het of iemand een rol prikkeldraad om mijn ingewanden draait en het draad steeds strakker aantrekt’, schreef Volkskrant-redacteur Maartje van Hoek daarover.
Vrouwen met pijnklachten moeten op de spoedeisende hulp langer wachten dan mannen en ze krijgen minder vaak sterke pijnstillers. Internationale studies die de afgelopen jaren zijn gepubliceerd, maken duidelijk dat vrouwen met hun pijn minder serieus worden genomen.
Alleen: klopt die conclusie wel? Toen Amerikaanse wetenschappers twee jaar geleden al het onderzoek op een rij zetten, kwamen ze tot een heel andere slotsom. Het idee dat pijnbestrijding bij vrouwen achterblijft, wordt gevoed door ‘anekdotische verhalen’ van vrouwen die het nieuws halen, schrijven ze in een internationaal vakblad. De wetenschap levert voor die stelling geen sterk bewijs.
In veel onderzoek zijn verstorende factoren niet meegewogen. Als mannelijke en vrouwelijke patiënten bijvoorbeeld uiteenlopende medische klachten hebben, kunnen de gevonden verschillen daarmee te maken hebben. Als het onderzoek wel deugt, dan zijn de conclusies tegenstrijdig. Brits patiëntenonderzoek wijst bijvoorbeeld uit dat er helemaal geen verschil bestaat tussen de pijnbestrijding bij mannen en vrouwen en Amerikaanse wetenschappers concluderen zelfs dat vrouwen op de spoedeisende hulp vaker zware pijnstillers krijgen dan mannen.
We mogen die buitenlandse studies ook niet vertalen naar Nederland. De verschillen in cultuur, opleiding van artsen en zorgsystemen zijn te groot om conclusies te generaliseren, schreven wetenschappers onlangs in vakblad PNAS.
Dat wil niet zeggen dat de pijnlijke verhalen van vrouwen niet kloppen, maar het betekent niet dat er op grote schaal iets misgaat. ‘Er is echt geen dokter die zegt: ik ga een vrouw pijn laten lijden’, zegt Steegers. Zij ziet op de Amsterdamse pijnpoli meer vrouwen dan mannen, vaak patiënten die tevergeefs bij tal van specialisten zijn geweest. Maar een man-vrouwverschil ervaart ze niet: beide groepen voelen zich vaak niet serieus genomen.
Helemaal wegwimpelen kunnen we die verschillen ook weer niet. Want aangeleerde, cultureel bepaalde opvattingen over pijn spelen wel degelijk een rol, zo blijkt uit onderzoek. Er is geen objectieve maat om pijn te meten, artsen moeten afgaan op wat de patiënt zegt of laat zien. Het oordeel van artsen kan worden vertekend door hun opvoeding en opleiding. Dat pakt soms in het nadeel van vrouwen uit: als artsen videobeelden moeten beoordelen van patiënten met pijn, nemen ze vrouwen soms minder serieus. Al is de vraag of zo’n oordeel op afstand sterk bewijs oplevert.
Het waren twee mannen die tien jaar geleden een techniek bedachten die een einde moest maken aan het pijnlijke pletten van borsten bij een mammografie. Bij iedere vrouw wordt de plaat met dezelfde kracht op haar borsten gedrukt (12 tot 18 kilo), maar de Amsterdamse hoogleraren Kees Grimbergen en Ard den Heeten ontdekten dat het niet om kracht gaat maar om druk. Iedere borst is anders, dus bij iedere vrouw is een andere kracht nodig om dezelfde druk te bereiken. Onderzoek liet zien dat met die techniek het aantal vrouwen dat ernstige pijn ervoer met 27 procent afnam.
Het is nog niet gelukt om de vinding in de mammobiel te krijgen. Daarvoor moet de bestaande apparatuur worden aangepast en bij de fabrikanten staat pijnreductie niet hoog op de agenda, zegt Monique van Lier, projectleider van het bedrijf dat de technologie op de markt probeert te brengen.
Daarom wordt nu gewerkt aan een nieuwe techniek die aan iedere mammograaf kan worden toegevoegd: een camera die meekijkt en aangeeft wanneer de laborant kan stoppen met het aandraaien van de plaat. Vorig jaar werd het onderwerp, dankzij een burgerinitiatief, in de Tweede Kamer besproken en bleken Kamerleden enthousiast. Toenmalig minister Kuipers van Volksgezondheid vond echter dat er eerst nader onderzoek nodig is voordat de nieuwe techniek landelijk kan worden ingezet.
Het was ook een man die zich inzette voor de bestrijding van baringspijn. Sinds 2008 is er een landelijke richtlijn die vrouwen het recht geeft op pijnbestrijding bij de bevalling, een richtlijn die tot stand kwam na overleg met alle betrokken beroepsgroepen. Een van de kartrekkers was Frans Roumen, die toen als gynaecoloog in het ziekenhuis in Heerlen werkte. Daar hielp hij, vanwege de nabijgelegen legerbasis, al in de jaren zeventig vrouwen van Amerikaanse militairen bij hun bevalling. ‘Die vrouwen zeiden al meteen bij binnenkomst: I want an epidural’, vertelt hij.
Roumen leerde die ruggenprik zelf zetten en hielp daarmee honderden barende vrouwen, ook Nederlandse. ‘Ik zag hun opluchting, zo blij waren ze om van die pijn verlost te zijn. Toen besefte ik: dit moet landelijk worden geregeld.’
Dat ging niet zonder discussie. Nog lang was de heersende moraal, onder artsen én vrouwen, dat een bevalling een natuurlijk verschijnsel is en dat pijn daarbij hoort. ‘Het is een groot goed dat er nu een richtlijn is’, zegt Roumen. ‘Vrouwen hebben al genoeg sores met anticonceptie en zwangerschap. Ik vind niet dat ze onnodig pijn hoeven te lijden.’
Van de vrouwen die bevallen van hun eerste kind, krijgt nu 60 procent een vorm van pijnbestrijding, zo blijkt uit opgevraagde cijfers uit de perinatale registratie. Daarbij zijn ook de keizersnedes meegerekend. Ruim een derde van alle vrouwen bevalt met een ruggenprik, anderen kiezen onder meer voor een infuus met pijnstilling dat ze zelf kunnen bedienen.
Het is ook een man die leiding geeft aan onderzoek naar pijnbestrijding bij endometriose, de ziekte waarbij weefsel buiten de baarmoeder groeit. Gynaecoloog Mathijs Blikkendaal doet in de Nederlandse Endometriose Kliniek, onderdeel van het Delftse Reinier de Graaf-ziekenhuis, een wetenschappelijke studie naar het medicijn esketamine. Samen met veel vrouwelijke collega’s, benadrukt hij.
Esketamine wordt beproefd bij 56 vrouwen met endometriose en ernstige chronische pijn. Het middel grijpt in op de pijnreceptoren en werkt ontstekingsremmend, zegt Blikkendaal. ‘Daarmee heeft het ook effect op de ziekte, het lichaam reageert op de endometriose met een ontstekingsreactie.’ Het middel werkt mogelijk een tot drie maanden en is bedoeld ter overbrugging, zodat vrouwen bijvoorbeeld rustig kunnen nadenken of ze een operatie willen, en niet uit wanhoop te snel beslissen.
De medische aandacht voor endometriose dateert van de laatste jaren, zegt Blikkendaal. Hij komt vrouwen tegen die al vijftien jaar klachten hebben en nu pas een diagnose krijgen. ‘Artsen kenden en herkenden de ziekte niet goed genoeg. We wisten niet dat endometriose kon doorgroeien in de darmen en de blaas, dat zagen we ook niet op een echo. Nu de beeldvorming beter is, zien we het wél en zijn we erop getraind.’
Dat het om een vrouwspecifieke ziekte gaat, heeft ook niet meegeholpen, erkent hij. ‘Vrouwen spraken er weinig over, ja hooguit met hun eigen moeder. Maar die had vaak dezelfde klachten.’
Een pijnrichtlijn (bevalling), speciale klinieken (endometriose, de overgang), betere apparatuur (borstonderzoek), medicijnen (de overgang) en volop wetenschappelijk onderzoek: pijn bij vrouwen wordt de laatste jaren echt serieus genomen, zeggen pijndeskundigen Steegers en Niesters. Er bestaat zelfs een simulator die mannen laat voelen hoe heftig menstruatiekrampen zijn. Mannen willen dat best ondergaan. Eenmalig dan.
Nu het spiraaltje nog. Decennialang was dat voorbehoedsmiddel vooral populair onder vrouwen die al kinderen hadden en voor hen is het inbrengen minder pijnlijk omdat hun baarmoedermond al is opgerekt. Nu het spiraaltje vanwege pilmoeheid terrein wint bij jonge vrouwen, groeit de roep om pijnbestrijding. Op Tiktok regent het alarmistische filmpjes.
In Nederland kiest een op de vijf vrouwen voor een spiraal als voorbehoedsmiddel; bij hoeveel van hen het inbrengen veel pijn doet, is nog niet onderzocht. Buitenlandse cijfers variëren nogal: van 17 tot 67 procent van de jonge vrouwen.
Het Nederlands Huisartsen Genootschap bestudeert de vakliteratuur en hoopt in een nieuwe richtlijn meer te kunnen adviseren dan de twee paracetamolletjes die nu worden aangeraden. Makkelijk zal dat niet worden, denkt Patty van der Heijden, gynaecoloog in het Anna Ziekenhuis, die promotie-onderzoek doet naar de Mirena-spiraal: ‘Als er een pijnstiller was geweest die bij iedereen werkt, dan hadden we die allang gebruikt.’
Het plaatsen van een spiraaltje duurt een paar minuten, legt ze uit, de ingreep telt een aantal stappen en het is zaak om uit te vinden welke stap bij een vrouw het meest pijnlijk is: de eendenbek, het klemmetje op de baarmoederhals of de uren na de ingreep? Voor iedere stap is een andere vorm van pijnstilling effectief, van een verdovende gel tot een injectie in de baarmoedermond. Maar dan moet de huisarts wel weten welk middel bij welke vrouw te gebruiken. Dat is niet altijd makkelijk te achterhalen.
Vrouwen die echt bang zijn, kunnen een roesje krijgen, zegt gynaecoloog Veersema, maar dat is wel een hoop gedoe. Ze moeten vooraf naar de anesthesioloog, ze krijgen tijdens het plaatsen een infuus. ‘Dat kunnen we onmogelijk aan alle jonge vrouwen aanbieden. Vaak moeten ze dat ook nog zelf betalen, ze hebben meestal een hoog eigen risico, want ze zijn gezond.’
Wat helpt is vrouwen een gevoel van controle te geven, zegt emeritus hoogleraar Toine Lagro-Janssen, die in haar carrière als huisarts veel spiraaltjes heeft geplaatst. ‘Creeër rust, geef goede uitleg, laat weten hoelang het duurt, vraag of ze willen horen wat je doet en zeg: als je wilt dat ik pauzeer, dan doe ik dat.’
Wat niet helpt, is angst, zo blijkt uit Amerikaanse onderzoek: hoe groter de angst vooraf, hoe meer pijn vrouwen voelen. ‘Ik wil de pijn niet bagatelliseren’, zegt gynaecoloog Van der Heijden, die al zeker duizend spiraaltjes heeft geplaatst, ‘maar door alle negatieve aandacht in de media worden vrouwen nu banger gemaakt dan nodig is. Daardoor komen ze al met een achterstand de spreekkamer in.’
De vraag is of de pijn per se met een medicijn moet worden gedempt, zegt hoogleraar pijngeneeskunde Steegers. Een VR-bril of een koptelefoon met muziek zijn beproefde technieken die pijn afzwakken en ze kunnen prima in de huisartsenpraktijk worden ingezet.
Vrouwen met ernstige endometriose verzuimen vanwege de pijn gemiddeld veertig dagen per jaar van hun werk, vertelt gynaecoloog Blikkendaal. En van alle vrouwen die meedoen aan het bevolkingsonderzoek vindt 2 procent (bijna achttienduizend vrouwen) het borstenpletten zo extreem pijnlijk dat een flink deel afhaakt. Dat kan op termijn levens kosten.
Het laat zien dat er, naast profijt voor al die vrouwen, ook een maatschappelijk belang is om hun pijn serieus te nemen. Lang was het idee dat pijn bij de bevalling goed zou zijn voor de moeder-kindbinding, maar dat idee is volgens gynaecoloog Bas Veersema achterhaald. ‘Er zijn nogal wat vrouwen voor wie de bevalling zo pijnlijk is geweest dat ze er een trauma aan hebben overgehouden. Dacht je dat dat goed is voor de band met je kind?’
Het aantal abortussen is vorig jaar opnieuw gestegen, naar ruim 39 duizend. Gynaecoloog Patty van der Heijden beseft dat jonge vrouwen soms van een spiraaltje afzien vanwege de pijn, of de angst daarvoor. ‘Hoe vaak ik twintigers niet hoor zeggen dat ze zijn overgestapt op de temperatuurmethode, omdat ze denken dat hun lichaam zelf kan aangeven wanneer ze vruchtbaar zijn en wanneer niet. Voor die vrouwen neem ik altijd lang de tijd.’
Geselecteerd door de redactie
Lees hier alle artikelen over dit thema
Source: Volkskrant