Hoe lager iemands sociaal-economische status, hoe groter de kans op ziekte. Nieuw onderzoek laat zien: dat verband geldt voor meer aandoeningen dan gedacht. ‘Dat betekent dat als je iets aan ziekten wil doen, je veel breder moet kijken.’
schrijft voor de Volkskrant over medisch onderzoek, psychologie en (neuro-)biologie.
Doodzenuwachtig zit Rob Weijers in de spreekkamer. Er ligt een stapeltje papieren op het bureau. Onthouden wat de dokter allemaal zegt, lukt hem niet. ‘Mijn aandacht ging alleen maar naar die papieren: als ik maar niks hoef in te vullen.’
Het grootste deel van zijn leven heeft Weijers (65) met een geheim geleefd: lezen of schrijven kon hij niet. Als kind werd hij uitgelachen en vluchtte hij geregeld van school de bossen in. Hulp kreeg hij niet. Zijn vrouw, die op haar 27ste door een ernstig auto-ongeluk in een rolstoel terechtkwam en chronisch klachten hield, hielp hem af en toe met een brief. Maar samen hielden ze zijn laaggeletterdheid geheim voor de buitenwereld.
Met grote gevolgen: Weijers kon in het begin geen traplift regelen voor zijn gehandicapte vrouw – een bezoek aan het gemeentehuis gecombineerd met formulieren invullen vonden ze beiden te spannend gezien haar gezondheid en zijn geheim. Dus besloten ze dat hij haar elke dag zou tillen, wat heeft bijgedragen aan zijn rugklachten nu.
Officieel trouwen in het gemeentehuis durfde ook Weijers niet, dan zouden anderen zien dat hij geen gedicht kon voorlezen. Hij ondertekende op zijn werk contracten voor ‘grote bedragen’, waarvan hij de inhoud niet kon controleren. ‘Ik stond 24 uur per dag onder spanning omdat ik bang was dat iemand erachter zou komen.’ Slapen deed hij op een gegeven moment niet meer. Uiteindelijk belandde Weijers op zijn 40ste in het ziekenhuis met hartproblemen: nu slikt hij de rest van zijn leven medicatie.
Op papier heeft iedereen in Nederland evenveel toegang tot zorg en hulp. De werkelijkheid, laat ook Weijers’ verhaal zien, ligt anders. De meest welvarende en hoogstopgeleide Nederlanders leven 25 jaar langer in goed ervaren gezondheid dan de armste en laagstopgeleide, meldde het CBS in 2022. Over die kloof komen onderzoekers nu met twee nieuwe inzichten in medisch vakblad The Lancet Public Health.
Gezondheidsachterstand, gemeten in het met Nederland vergelijkbare Denemarken, vinden ze niet alleen op de onderste welvaartstreden, maar ook bij mensen die bovengemiddeld goed verdienen en opgeleid zijn, maar toch minder goed af zijn dan de meest welvarende top. En: gezondheidsverschillen spelen bij vrijwel elke aandoening een rol, schrijven Anna Vera Jørring Pallesen en haar collega’s. Of het nu gaat om huidziekten, lage rugpijn, kanker, staar of angststoornissen: hoe slechter iemands sociaal-economische status is, hoe groter de kans op zulke ziekten.
‘Gezondheidsachterstanden zijn er niet alleen bij één groep mensen die vooral vaker roken en ongezonder eten. Je ziet ze bij veel mensen en allerlei ziekten’, zegt Jochen Mierau, gezondheidseconoom en hoogleraar aan het Universitair Medisch Centrum Groningen, die meewerkte aan het onderzoek van Pallesen. ‘Dat betekent dat als je iets aan ziekten wil doen, je veel breder moet kijken.’
Naar de omgeving bijvoorbeeld: alleen de rijksten hebben een personal trainer, het gezondste eten en de gemoedsrust dat ze niet door het ijs zullen zakken. De nieuwe studie onderstreept volgens Mierau dat je niet moet afwachten tot iemand zich met een klacht bij de dokter meldt; dat is te medisch gedacht. ‘Dit gaat over hoe je de samenleving organiseert.’
Hoe ontstaan die gezondheidsverschillen? Een duidelijk aanwijsbaar beginpunt is chronische stress, zegt Maria van den Muijsenbergh, huisarts en emeritus hoogleraar gezondheidsverschillen aan het Radboudumc. Mensen die slechter af zijn, ervaren vaker aanhoudende stress door geldtekort of andere problemen en komen al gauw in een spiraal van nog méér stress terecht. Bij Rob Weijers gebeurde precies dat: zijn lees- en schrijfprobleem was voor hem stressvol, maar de gevolgen daarvan waren dat óók.
‘Chronische stress doet heel ongezonde dingen in ons lijf’, zegt Van den Muijsenbergh. ‘De hormonen die daarbij vrijkomen hebben direct een negatief effect op de stofwisseling en organen, zoals het hart.’
Een gestrest lijf hapert: zo ontstaan er vaker ontstekingsreacties in het lichaam, blijkt onder meer uit dierproeven. Uit langlopend onderzoek wordt ook duidelijk dat gestreste mensen veel sneller hart- en vaatziekten oplopen, ook omdat ze vaker een hogere bloeddruk en hartslag hebben. Er zijn ook voorzichtige aanwijzingen dat gestreste mensen een verzwakte afweer hebben, waardoor ze misschien vaker infecties oplopen, aldus Zweeds onderzoek van biomedicus Huan Song in BMJ.
Het is niet gek dat mensen met chronische stress op een gegeven moment anders leven of andere keuzes maken dan anderen. ‘Met chronische stress kun je moeilijk aan de lange termijn denken en vooruitplannen’, zegt Muijsenbergh. ‘Daardoor worden mensen verslavingsgevoeliger, omdat dat een kortetermijnbeloning is. Ze gaan bijvoorbeeld meer roken.’ De zorg moet daar rekening mee houden, zei de hoogleraar in haar afscheidsrede vorig jaar.
Gestreste mensen maken keuzen waardoor ze soms steeds dieper in de problemen komen. In die zin werkt elke sociaal-economische achterstand zelfversterkend, zegt Lisbeth Verharen, lector versterken van sociale kwaliteit aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN). ‘Als je langdurig in armoede leeft, zijn de kansen op gezondheidsproblemen groter. En gezondheidsproblemen verbeteren je financiële situatie natuurlijk niet.’
Weijers benadeelde zichzelf door zijn ongeletterdheid: als hij weleens werkloos was, vroeg hij geen uitkering aan, uit angst dat duidelijk zou worden dat hij niet kon lezen en schrijven. Pas toen hij met hartproblemen in het ziekenhuis terechtkwam, werden de gevolgen van zijn probleem tastbaar: hij kon zijn gehandicapte vrouw thuis niet meer verzorgen en dus moest hij hulp vragen. Hij ging naar de huisarts en legde uit wat hij al die tijd had verzwegen. ‘Toen is ook het hele huis aangepast met liften en een speciale rolstoel. Dat had vijf jaar eerder gekund als ik ervoor uit was gekomen.’
Dan is er nog de hulp zelf: die komt vaak niet terecht bij mensen die haar het meest nodig hebben, zeggen de experts die de Volkskrant spreekt. Een deel van de ziekten die de Deense ziekenhuizen in de Lancet-studie vaker vaststellen bij sociaal-economisch kwetsbaren, denkt Mierau, kunnen ontstaan doordat zij te laat hulp krijgen of geen hulp durven zoeken. Wie bijvoorbeeld ongezonde bloedvaten heeft en daarbij geen arts ziet, zal niet alleen eerder hartproblemen krijgen, maar loopt ook een hoger risico op vaatdementie en zal misschien op latere leeftijd sneller ten val komen.
Overal werpt het zorgsysteem onnodige muurtjes op, vindt Van den Muijsenbergh. Dat begint al met vooroordelen van artsen en ander zorgpersoneel, zegt ze. ‘Uit wat ouder onderzoek bleek dat sommige artsen zwangere vrouwen geen vlokkentest aanboden om te testen op genetische afwijkingen van de baby. Dokters denken dan: dat zal bij moslims vast niet mogen vanwege het geloof. Dat is al niet waar, maar waar het me om gaat, is dat je het als arts gewoon hoort te vragen. Daar gaat het vaak al mis.’
Of neem leefstijlhulp bij overgewicht, zegt Gera Nagelhout, hoogleraar gezondheidsverschillen aan de Universiteit Maastricht en lector bij Avans Hogeschool. ‘Goed dat die er nu is, maar er komen vooral mensen op af die de tijd en energie hebben om twee jaar zo’n traject in te gaan. De mensen in armoede komen niet. Die hebben andere dingen aan hun hoofd. En met hun armoede en andere achterliggende oorzaken van gezondheidsproblemen doen we niets.’
Armere mensen die wel hun weg naar de zorg weten te vinden, krijgen geregeld een slechtere behandeling, signaleert Van den Muijsenbergh. ‘Een alleenstaande vrouw hier uit de buurt moest twintig dagen achter elkaar worden bestraald vanwege kanker in de keel’, zegt ze. ‘Dus ze moest elke dag op en neer. Maar ze heeft geen eigen auto. Vroeger had je nog een vergoeding voor taxi’s, maar die is er niet meer. Ze vindt het moeilijk iemand uit de buurt te vragen. Dat snap ik wel. Ze kiest dus voor een andere behandeloptie, met twee keer bestralen. Maar die is minder goed.’
Naast barrières als reis- en parkeerkosten is er het eigen risico van bijna 400 euro per jaar. Ook daardoor stellen mens zorg uit. Zo meldde apothekersorganisatie KNMP in haar Monitor Zorgmijding vorig jaar dat bijna de helft van de apotheken merkt dat patiënten hun medicatie niet meer komen halen, omdat ze die zelf moeten betalen wegens het eigen risico.
Liefst de helft van de zorgmijders bezuinigt als eerste op de tandarts, schat Patiëntenfederatie Nederland. Dat kan ertoe leiden dat ze sociaal geïsoleerd raken. ‘Mensen met een geruïneerd gebit durven niet meer op sollicitatiegesprek te komen’, zegt Katarina Jerković-Ćosić, bijzonder hoogleraar publieke gezondheid en mondzorg aan de Universiteit van Amsterdam (UvA). Geld sluit hier ook de uitweg af: een gebit herstellen kan wel duizenden euro’s kosten.
Maar ook bij andere gezondheidsproblemen is het moeilijk om weer mee te doen. Schaamte speelt daarbij een hoofdrol, zegt HAN-lector Lisbeth Verharen. Haar collega, ervaringsdeskundige Jessica van Hinthem, kan daarover meepraten: zij heeft zelf met haar drie kinderen in de schulden gezeten en werkt nu als hbo-docent bij vakken over financieel advies. ‘We kregen vaak te horen dat we vitamientjes moesten eten in plaats van een zak patat. Alsof we dat niet weten. Maar als je budget alleen die zak patat toelaat, dan kies je daarvoor. Toch voel je je schuldig. Dat zelfstigma is gewoon killing.’
Valt aan de vicieuze cirkel te ontkomen? Zorg dat iedereen gelijke kansen krijgt, zegt hoogleraar Nagelhout. Dat is makkelijker gezegd dan gedaan, want er is geen enkel voorbeeldland dat overduidelijk de gezondheidsverschillen volledig heeft kunnen wegnemen.
Het Verenigd Koninkrijk, Duitsland en de Scandinavische landen hebben weliswaar veel verschillen verkleind, maar alleen tot op zekere hoogte, blijkt uit onderzoek van Clare Bambra van de Universiteit van Newcastle. Al laten ze grofweg zien wat wél werkt: maak de zorg goedkoper (of gratis) en verklein welvaartsverschillen.
Eén ding oplossen zal niet voldoende zijn, benadrukt Mierau. ‘In Denemarken is de zorg zo goed als gratis, ze hebben er geen eigen risico, en toch zijn er ongeveer evenveel gezondheidsverschillen als in Nederland. Dat ligt waarschijnlijk ook aan de leefomgeving. In Denemarken wordt bijvoorbeeld veel alcohol gedronken.’
Japan is een voorbeeld waar de leefomgeving waarschijnlijk veel goeds doet, denkt Mierau; hij is net terug van een werkbezoek aan dat land. De inkomensongelijkheid in Japan is vergelijkbaar met die in Nederland, terwijl het merendeel van de Japanners verrassend genoeg in ongeveer dezelfde gezondheid leeft, concludeerden Rotterdamse en Japanse onderzoekers twee jaar geleden. ‘We weten niet waardoor dat komt’, zegt Mierau, ‘maar veel mensen gaan er met het openbaar vervoer. Als je de hele tijd door die metrostations heen aan het lopen bent, maak je vanzelf al 15- tot 20 duizend stappen per dag. En onderweg vind je overal gezond en goedkoop eten. Ik heb de indruk dat dat een verklaring is.’
Ook in Nederland heeft Mierau gezien dat inkomensverschillen niet de enige verklaring voor verschillen in gezondheid zijn: in sommige arme wijken blijken mensen relatief ‘gezonder’ dan in andere. ‘Dat komt waarschijnlijk door een beter voedselaanbod en meer beweegvriendelijkheid, door meer parken met wandelpaden en sportmogelijkheden, en dat soort dingen. Het is wel uitdagend om dat te onderzoeken en er beleid op te maken.’
Een andere gelijkmaker uit Bambra’s geschiedenisles is democratisering: zorg dat mensen uit kansarme kringen iets te zeggen hebben. Dat laatste wil maar moeilijk vlotten, benadrukt Nagelhout. Ambtenaren zitten vaak vast achter hun eigen drempels. ‘Een echte misser was een challenge van de overheid waarin adviesbureaus 25 duizend euro konden winnen als ze ambtenaren konden uitleggen hoe ze in gesprek raken met burgers. Loop gewoon de wijk in, ga naar een buurthuis en ga praten. Maar dat is blijkbaar te spannend of te moeilijk.’
Vooral pijnlijk, vindt HAN-onderzoeker Verharen, is dat veel hulpprogramma’s worden bedacht door mensen die het financieel goed hebben, en dat die plannen dikwijls de plank misslaan. ‘Ik schreef met ervaringsdeskundigen een publicatie over bestaanszekerheid. Ze vertelden dat de gemeente informatie over tegemoetkomingen stuurde, maar dat ze de post van de gemeente niet openden, omdat ze het te spannend vonden. Een vrouw zei toen dat ze één envelop wel opende, omdat iemand de moeite had genomen haar naam er met de hand op te schrijven.’
Als laaggeletterde reist Rob Weijers nu het land door om de overheid, ziekenhuizen en apotheken tips te geven over hoe je inspraak organiseert voor mensen als hij. ‘Als je in het ziekenhuis komt, zie je meteen onnoemelijk veel teksten. Dan rollen je ogen in je bol.’ Hij hielp mee bij een nieuw ontwerp van de looproutes in het Radboudumc: nu zijn er meer kleurcodes en plaatjes.
Weijers leerde de afgelopen twintig jaar lezen en schrijven en is nu trots. ‘Ik had dat graag met mijn vrouw willen delen. Maar ze is er niet meer.’ Tien jaar nadat Weijers hartklachten had gekregen en zijn geheim had prijsgegeven, kreeg zij terminale kanker. ‘Ze had nog drie maanden te leven. En met een chemokuur misschien drie maanden langer. Toen heeft ze de chemo nog genomen, zodat ze kon zorgen dat alles voor mij geregeld was, als zij er niet meer was. Want als laaggeletterde kun je veel dingen niet zelf regelen.’
Sommige gezondheidsverschillen stellen onderzoekers voor grote raadsels. Bepaalde aandoeningen komen erg vaak voor in de ene groep en nauwelijks in de andere. Of ze komen juist vaker voor bij hoogopgeleiden. Hoe kan dat?
Melanoom. Rijke hoogopgeleiden krijgen in het ziekenhuis bijna twee keer zo vaak de diagnose huidkanker als mensen in een lagere sociaal-economische klasse. Cijfers van het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) bevestigen dat. Het verschil kán liggen aan de vele zonuren die iemand zich in een gunstige positie kan veroorloven, maar een andere verklaring is dat vooral hoogopgeleiden naar de dermatoloog gaan met vlekjes op hun huid. Die worden dan tijdig weggesneden, maar tellen wel mee voor de diagnoses.
Borstkanker. Wie als vrouw relatief veel kinderen krijgt op jonge leeftijd, is later iets beter beschermd tegen borstkanker. Dat kan de reden zijn dat ook bij IKNL en de recente Lancet-studie borstkanker vaker wordt gediagnosticeerd bij vrouwen in een hoge sociaal-economische positie. Heeft een vrouw eenmaal borstkanker, dan zijn de overlevingskansen voor hogeropgeleiden anderhalf keer groter.
Schizofrenie. Opvallend: voor schizofrenie blijkt de sociaal-economische positie extreme verschillen te geven. De kans is vier keer groter dat een man met schizofrenie weinig inkomen heeft en een lage opleiding. Nu kan het in theorie zo zijn dat zij door een kansarme omgeving en zorgbarrières vaker psychiatrische problemen krijgen, maar het verband is waarschijnlijk omgekeerd: wie al op vroege leeftijd schizofrenie ervaart, kan minder lang studeren en eindigt met een lager betaalde baan.
Bron: Anna Vera Jørring Pallesen. e.a., The Lancet Public Health 2024
Geselecteerd door de redactie
Lees hier alle artikelen over dit thema
Source: Volkskrant