De fatale brand in de Grenfell Tower in Londen is het gevolg van een opeenstapeling van fouten bij de autoriteiten en dubieuze bedrijven en een gebrek aan strategie bij de brandweer. Volgens het definitieve onderzoeksrapport waren alle 72 sterfgevallen te voorkomen.
Het is het tweede en laatste rapport over de brand in de woontoren. De brand brak op 14 juni 2017 kort voor middernacht uit in een koelkast op de vierde verdieping. Binnen een half uur had het vuur het dak van het gebouw bereikt.
Dat kon zo snel gebeuren door het isolatiemateriaal dat aan de buitenkant van het gebouw zat, bleek in 2019 uit het eerste onderzoeksrapport. Ook waren de opstellers van het rapport kritisch op de aanpak van de brandweer. Die was te laat begonnen met evacueren.
Het tweede onderzoeksrapport is woensdag gepresenteerd. Dat is gericht op de structuren bij de autoriteiten en bedrijven die tot de fouten hebben geleid.
"De simpele waarheid is dat alle sterfgevallen te voorkomen waren", zegt Martin Moore-Bick, de voorzitter van de onderzoekscommissie. Degenen die voor de veiligheid in het gebouw verantwoordelijk zijn, hebben "op verschillende manieren de slachtoffers tekortgedaan", zegt hij woensdag tijdens de presentatie.
Het rapport toont aan hoe beslissingen vanaf de jaren negentig tot de brand hebben kunnen leiden. Zo hebben verschillende lokale en landelijke besturen zorgen over veiligheid genegeerd.
De woningcorporatie deed te weinig met de kritiek op de brandveiligheid. Dat was een gevolg van wantrouwen van de verhuurder jegens de huurders. Daardoor ontstonden er "heftige conflicten" tussen huurders en de corporatie.
Al tijdens de bouw ging er veel mis. Fabrikanten van isolatiemateriaal hadden doelbewust de risico's van de gebruikte materialen verzwegen. En bij een eerdere renovatie van het gebouw was er sprake van manipulatie bij de aanstelling van een architect. Het renovatiebedrijf had geen ervaring met het plaatsen van isolatiemateriaal op hoge gebouwen, maar mocht dat toch gaan doen.
Daarnaast blijkt uit het rapport dat de Britse hulpverlening in noodsituaties gebrekkig en complex is. De werknemers in de meldkamer waren niet goed voorbereid op grote branden. Dat kwam door een "chronisch gebrek aan effectief leiderschap".
Uit het eerste onderzoeksrapport bleek al dat de brandweer pas na twee uur had besloten het gebouw te evacueren. De brandweer bleef vasthouden aan de strategie om mensen in hun appartement te houden. Die aanpak was bij de bouw van de flat bedacht, omdat de brand zich volgens het ontwerp niet vanuit een appartement kon verspreiden. Maar dat bleek al na een half uur niet het geval te zijn.
Ook na de brand handelden de autoriteiten gebrekkig. "De bewoners werden ernstig in de steek gelaten door organisaties die hen hadden moeten beschermen", staat in het rapport.
Het stadsdeelbestuur had geen plannen klaarliggen voor een noodsituatie als een brand. Daardoor hadden ze geen capaciteit om slachtoffers een vervangende woning aan te bieden. Uiteindelijk moesten vrijwilligersorganisaties deze taak vervullen.
Source: Nu.nl algemeen