Oorlogsslachtoffers krijgen vaak infecties waarbij antibiotica slecht aanslaan. Die zogeheten multiresistente bacteriën, of superbugs, vormen ook in de rest van de wereld een groeiend gevaar.
22 jaar oud was hij, de Oekraïense jongeman met granaatscherven in zijn been. In het veldhospitaal aan het oostfront namen artsen een vreselijk, maar noodzakelijk besluit: amputatie van het rechterbeen, net onder de knie.
De soldaat kon op dat moment nog niet weten dat een volgende potentieel dodelijke vijand al op de loer lag. Onzichtbaar klein. Overal aanwezig.
Over de auteur
Tonie Mudde is chef van de wetenschapsredactie van de Volkskrant en presenteert onze wetenschapspodcast Ondertussen in de kosmos.
Jeroen Schouten, afgelopen voorjaar op werkbezoek in Oekraïne om instructie te geven over antibioticagebruik, herinnert zich de jonge soldaat nog goed. De intensivist van het Radboud UMC in Nijmegen ontmoette de patiënt een paar dagen na zijn operatie, toen hij was overgebracht naar een ziekenhuis in het veiligere Lviv in West-Oekraïne.
Anderhalve week na aankomst in het nieuwe ziekenhuis kreeg de man koorts, gecombineerd met een rode huid en pus bij de wond. Zijn situatie verslechterde zienderogen. Uit de stomp van het geamputeerde been werden kweken afgenomen.
De resultaten uit het laboratorium bevatten meer slecht nieuws: de patiënt kampte met een wondinfectie veroorzaakt door een multiresistente bacterie, ongevoelig voor de antibiotica die hij eerder uit voorzorg had gekregen wegens de slechte hygiënische omstandigheden in het veldhospitaal.
Sterker nog, de antibiotica die de man preventief werden toegediend, waren waarschijnlijk zelfs de oorzaak van de infectie. Schouten: ‘Bacteriën, bijvoorbeeld in de darm, ontwikkelden resistentie tegen dat antibioticum. Als die bacteriën vervolgens door gebrekkige hygiëne in een open wond terechtkomen, ontstaat een wondinfectie.’
In de natuur is constant een keiharde evolutionaire strijd gaande. Wie zich het beste aanpast aan zijn omgeving en vijanden, overleeft en krijgt de meeste nakomelingen. Dit gebeurt ook op de schaal van bacteriën, eencelligen die zichzelf voortplanten door te splitsen.
Een antibioticum doodt bacteriën of remt hun groei. Maar sommige bacteriën zijn ongevoelig voor de gebruikelijke antibiotica, planten zich voort met die erfelijke eigenschap en enige tijd later barst het van de bacteriën die zich niks meer aantrekken van het betreffende medicijn. Soms ontstaan bacteriën die ongevoelig zijn voor meerdere typen antibiotica, beter bekend als ‘superbugs’ of multiresistente bacteriën.
Jaarlijks overlijden bijna vijf miljoen mensen (mede) vanwege antibiotica die niet aanslaan. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) noemt die resistentie ‘een van de grootste mondiale bedreigingen van de zorg’.
Bij gewapende conflicten zoals nu in Oekraïne en Gaza nemen de risico’s op infecties met superbugs bovendien drastisch toe, waarschuwen wetenschappers in een groeiende stapel studies, gepubliceerd in tal van prominente wetenschappelijke tijdschriften, van Nature tot The Lancet.
Uitvallende watervoorziening, kapotgeschoten riolen, gebrek aan personeel en faciliteiten om een goede hygiëne in stand te houden of geïnfecteerde patiënten te isoleren: het is één grote cocktail waarin superbugs floreren. Gewonden en oorlogsvluchtelingen verplaatsen zich bovendien ook naar andere plekken of ziekenhuizen in het land, waardoor de bacteriën ook ver van het front opduiken en zich verspreiden.
‘Patiënten werden niet goed geïsoleerd, zelfs na een diagnose met een resistente bacterie’, zegt Schouten over het overvolle Oekraïense ziekenhuis waar hij meeliep. Ook de jongeman met het geamputeerde onderbeen lag niet in isolatie. ‘Zo kunnen uitbraken ontstaan waarbij soms hele afdelingen besmet raken met een resistente bacterie. In dat ziekenhuis was dat al enkele malen gebeurd op de intensive care.’
De artsen gaven hem een zogeheten noodantibioticum. Dergelijke antibiotica moet je vaak langer via een infuus toedienen. Bovendien hebben die noodmedicijnen geregeld meer bijwerkingen, soms ernstige, zoals het verstoren van de werking van de nieren.
Een nieuwe amputatie bleek niet te vermijden, deze keer boven de knie, wat het vooruitzicht op soepel lopen met een prothese flink verslechterde.
Nieuwe, effectieve antibiotica voor dergelijke infecties zouden zeer welkom zijn. Maar dat is een tak van de medicijnmarkt waar farmaceuten meestal met een boog omheen lopen. Zelfs start-ups die goedkeuring krijgen voor hun nieuwe antibiotica van de Amerikaanse medicijnautoriteit FDA – en daarmee al een belangrijke horde voor een succesvol bedrijf hebben genomen – gaan vaak alsnog failliet.
Het verdienmodel bij antibiotica werkt dan ook totaal anders dan bij bijvoorbeeld nieuwe kankermedicijnen. Daarvoor is een miljoenenpubliek en kunnen fabrikanten hoge prijzen vragen. Maar nieuwe antibiotica? Die wil je juist zo spaarzaam mogelijk inzetten, en alleen als de bekende en goedkope antibiotica niet werken. Ga de nieuwe antibiotica massaal gebruiken en je zult zien dat bacteriën daar ook sneller resistentie tegen ontwikkelen.
Sommige landen, zoals het Verenigd Koninkrijk, werken daarom aan een ander verdienmodel voor antibiotica, waarbij de farmaceut niet betaald krijgt per gebruikte pil. In die nieuwe variant betaalt een overheid ook voor antibiotica die de farmaceut in voorraad houdt voor het geval ze ineens in grote hoeveelheden nodig zijn.
Minstens zo belangrijk is verstandiger omgaan met de huidige antibiotica, manen experts. Ook in landen die niet in een oorlogssituatie verkeren valt veel winst te boeken. Schouten over zijn ervaringen in India: ‘Daar is de oversterfte als gevolg van resistentie echt voelbaar. Op het oog eenvoudige urineweginfecties, waarvoor nu antibiotica in een infuus in het ziekenhuis nodig zijn. Patiënten die overlijden op de intensive care omdat er ziekteverwekkers zijn die letterlijk nergens meer gevoelig voor zijn.’
Hij vreest voor een wereld die ‘teruggaat’ naar het tijdperk waarin penicilline nog niet was uitgevonden, waarin kleine infecties kunnen leiden tot enorme medische misère. ‘Meer amputaties, meer langdurige lichamelijke schade.’
Schouten somt op welke maatregelen prioriteit moeten krijgen. Verbetering van hygiëne en infectiepreventie in ziekenhuizen, invoeren van strikt isolatiebeleid bij patiënten die waarschijnlijk een infectie hebben met resistente bacteriën, investeren in het afnemen van kweken en in laboratoria om snel duidelijk te krijgen welke bacteriën het betreft, en de juiste antibiotica gebruiken voor de voorgeschreven termijn.
Heiman Wertheim, hoogleraar klinische microbiologie aan het Radboud UMC, pleit voor het vaker inzetten van de zogeheten CRP-test bij luchtweginfecties. Die stelt aan de hand van een eiwit dat de lever aanmaakt vast hoe groot het risico is dat iemand met klachten een bacteriële infectie heeft. ‘Dit werkt snel en is goedkoop, zo’n 50 cent per test. Maar dan moet zo’n bloedtest natuurlijk wel beschikbaar zijn , en zorgpersoneel moet snappen hoe je de uitslag moet interpreteren.’
Het is volgens Wertheim een van de methoden om antibiotica gerichter in te zetten. ‘Dus alleen wanneer het echt nodig is, niet bij ieder kuchje.’ Soms is het volgens de hoogleraar ook nodig om bestaande verdienmodellen kritisch onder de loep te nemen. ‘In sommige landen zijn artsen tegelijkertijd apotheekhouder, dan heb je dus een financiële prikkel om een medicijn voor te schrijven, zelfs wanneer dat misschien niet nodig is.’
Ondertussen bepaalt ook het welvaartsniveau in een land grotendeels hoe hoog antibioticabeleid op de agenda staat. ‘Op plekken waar mensen amper geld hebben om hun kinderen naar school te laten gaan, krijgt antibioticaresistentie begrijpelijkerwijs weinig prioriteit. Maar zodra de welvaart stijgt, kun je ook een goede zorginfrastructuur aanleggen. Ik heb dat bijvoorbeeld zien gebeuren in Thailand. Daar kwamen goede laboratoria, en gingen experts en zorgpersoneel samenwerken om gerichter antibiotica in te zetten.’
Nederland is in vergelijking met andere landen zeer terughoudend met het voorschrijven van antibiotica. Artsen schrijven het hier ruim twee keer zo weinig voor als het gemiddelde in de Europese Unie.
Wertheim: ‘Natuurlijk valt hier ook nog van alles te verbeteren, maar ik durf te stellen dat Nederland in de zorg internationaal vooroploopt bij verstandig gebruik van antibiotica. Laten we die kennis nog meer verspreiden, daar profiteert iedereen van. We sturen onze dj’s de wereld over, dus laten we dat ook doen met onze experts op het gebied van bacteriële infecties.’
Ook Wertheim reist binnenkort naar Oekraïne, om onderwijs te geven in het gericht gebruiken van antibiotica. Hij stapt daarbij een andere wereld in dan hij gewend is uit de Nederlandse zorg. ‘Hier in Nederland speelt antibioticaresistentie bijvoorbeeld bij urineweginfecties, en bij ouderen die een nieuwe heup of knie krijgen. Kun je het af met antibioticapillen, of wordt het tijd voor een infuus, wat natuurlijk meer drukt op de zorgcapaciteit? Dat zijn heel andere typen patiënten en afwegingen dan aan de frontlinie in Oekraïne.’
Hoogste tijd om mijn laboratorium op te ruimen, vond Alexander Fleming, toen hij terugkwam van vakantie. De Britse arts-onderzoeker zag een aantal petrischaaltjes waarin hij bacteriën had laten kweken, maar met één daarvan was iets bijzonders aan de hand. Een schimmel, waarschijnlijk binnengedwarreld via het openstaande raam, hinderde de groei van de bacteriën. Februari 1929 presenteerde Fleming zijn ontdekking voor het eerst aan collega’s, die er nogal lauw op reageerden. Maar in de loop der jaren groeide het besef dat deze schimmelsoort, Penicillium, van grote medische betekenis was. In 1945 voerden de Amerikanen de productie van penicilline flink op, zodat er op D-Day voldoende voorraad was voor de geallieerden. Tot op de dag van vandaag redden antibiotica jaarlijks miljoenen levens wereldwijd.
Geselecteerd door de redactie
Source: Volkskrant