In Nederland belanden steeds minder overledenen op de snijtafel van de patholoog, blijkt uit onderzoek van klinisch en forensisch patholoog Bart Latten. Welke (medische) kennis lopen we hierdoor mis?
Quizvraag! Waaraan overlijden de meeste mensen in Nederland?
A. Kanker.
B. Hart- en vaatziekten.
C. Ouderdom.
D. We weten het niet.
Wie de officiële statistieken van het CBS kent, zou kanker antwoorden. Maar vraag het Bart Latten, klinisch en forensisch patholoog, en hij zet een cirkeltje om antwoord D. ‘We weten het niet.’
Dat zit zo: in Nederland heeft de zoektocht naar de doodsoorzaak geen prioriteit. Bij verreweg de meeste overlijdens in Nederland wordt geen aanvullend medisch onderzoek gedaan. Ook zijn er steeds minder obducties, in de volksmond ook autopsie of sectie genoemd: een uit- en inwendig onderzoek waarbij je met de grootste zekerheid de doodsoorzaak kunt vaststellen.
Over de auteur
Tonie Mudde is chef van de wetenschapsredactie van de Volkskrant en presenteert onze wetenschapspodcast Ondertussen in de kosmos.
Deze maand promoveert Latten aan de Universiteit Maastricht op het nut en de noodzaak van een medisch onderzoek na overlijden, dat in de verdrukking is. De gemiddelde tv-detective mag dan suggereren dat zo’n beetje elk lijk onder het mes gaat bij een patholoog, in werkelijkheid gebeurt dat steeds minder. Ook bij overlijdens in ziekenhuizen en thuis waarbij geen vermoeden is van moord- of doodslag, vragen artsen zelden een obductie aan om zeker te weten waaraan iemand is overleden.
Begin jaren negentig vond in Nederland bij ruim 7 procent van alle overlijdens een obductie plaats. Inmiddels is dat minder dan 3 procent.
Een zorgwekkende ontwikkeling, vindt Latten, die ooit voor de opleiding geneeskunde koos ‘niet om mensen beter te maken, maar uit nieuwsgierigheid naar hoe het lichaam werkt’. Honderden overledenen heeft de onderzoeker van het Nederlands Forensisch Instituut van buiten en van binnen onderzocht en nee, dat vond hij nooit luguber.
De eerste keer was het wel onwennig natuurlijk, vertelt hij, vergelijkbaar met agenten die werken aan een zaak en voor het eerst meekijken bij een autopsie. ‘Als ik begin, blijven ze op een paar meter afstand. Maar al snel maken ze de switch die ik ook ooit maakte: hier ligt geen mens meer voor je, maar een levenloos lichaam waar belangrijke informatie in verscholen ligt en waar je iets van kunt leren. In no time staan de agenten vooraan en komen de vragen. Wat zie je? Wat betekent dit?’
Een hoogbejaarde vrouw met dementie overlijdt. Wat voegt een obductie dan nog toe?
‘Waarschijnlijk weinig qua medische revolutionaire kennis. Maar voor de nabestaanden kan het van belang zijn: waarom nú ineens overleden? En: ook oude zieke mensen kunnen vermoord worden. Obducties zijn ook van belang voor nieuwe ziekten als covid. Pathologen vonden daarbij opvallend veel bloedstolsels in organen. Zo ontstond het idee om een deel van de covid-patiënten te behandelen met antistollingsmiddelen.
‘Ander voorbeeld: waar een arts noteert dat iemand overleden is aan hartproblemen, kan een patholoog ontdekken waarom dat is ontstaan, wat soms van onschatbare waarde kan zijn voor de nabestaanden. Zo lopen in Noord-Nederland honderden mensen rond met een erfelijke afwijking aan de hartspier waarbij je plotseling kunt overlijden. Lang niet ieder van hen heeft tijdens het leven klachten. Een obductie kan dan én duidelijkheid geven voor de nabestaanden waarom hun geliefde ineens overleed én helpen om samen met de afdeling klinische genetica in kaart te brengen of ze zelf ook drager zijn van het gen, en daarvoor een behandeling kunnen krijgen.’
Hoe vaak noteren artsen bij overleden patiënten een verkeerde doodsoorzaak?
‘In ongeveer de helft van de gevallen zijn er verschillen tussen de doodsoorzaak die de behandelend arts constateerde en wat de patholoog uiteindelijk concludeert.’
De helft? Dat klinkt ernstig.
‘Inderdaad, maar besef dat dit patiënten betreft die wél een obductie krijgen. Vermoedelijk waren er dus onduidelijkheden bij leven, waardoor de arts en nabestaanden met vragen bleven zitten. Maar hoe vaak denken we geen vragen te hebben en missen we toch iets?
‘Een andere manier om ernaar te kijken is om te zoeken naar onbekende diagnoses die het leven van de patiënt hadden kunnen beïnvloeden als de arts ze eerder had geweten. Die vinden we over de jaren heen, ondanks nieuwe medische technologische ontwikkelingen, bij een op de vijf onderzochte overledenen.
‘Voor mijn eigen onderzoek in het Maastricht UMC+ bekeek ik samen met collega’s een aantal patiënten die overleden na een longontsteking. Door een bacterie, dachten de artsen. Maar het bleek ook een schimmelinfectie. Die behandel je niet met antibiotica, maar met antischimmelmiddelen. Dit leidde tot een verandering in beleid in het ziekenhuis, waarbij artsen nu bij een longontsteking eerder denken aan een schimmelinfectie.’
Als een obductie zo belangrijk is, waarom gebeurt het dan steeds minder?
‘Vooral door gebrek aan geld, denk ik. Voor overleden minderjarigen is er een regeling waarbij nabestaanden begeleiding krijgen en alles wordt betaald. Maar zodra iemand 18 wordt, vinden we zo’n onderzoek als samenleving blijkbaar minder belangrijk. Voor een ziekenhuis is een obductie dan een kostenpost, zorgverzekeraars betalen het niet voor volwassenen. De verzekering en de overheid redeneren: patiënt overleden, heeft geen zorg meer nodig.
‘Als iemand thuis overlijdt en de nabestaanden willen een obductie, dan moeten die afhankelijk van de regio soms zelf het vervoer naar het ziekenhuis betalen: weer zo’n financiële horde én ongelijkheid van zorg. Er is geen geld om een patholoog speciaal aan te nemen voor obducties. Pathologen onderzoeken vooral weefsels van levende patiënten, dus obducties zijn vaak extra werk en geen prioriteit. Logisch, want met het achterhalen wat voor type kanker iemand heeft, kun je diegene een betere behandeling geven.
‘De pathologen van zo’n afdeling doen soms maar een paar keer per jaar een obductie. Wanneer je maar weinig obducties uitvoert, daalt door gebrek aan routine bovendien de kwaliteit van zo’n onderzoek. Ondertussen laten door andere prioriteiten de resultaten zo lang op zich wachten dat de aandacht van de arts die de obductie ooit aanvroeg allang weer is verschoven naar andere patiënten. Die arts zal in de toekomst wellicht minder snel een obductie aanvragen, waardoor we in een vicieuze cirkel belanden. Zo verdwijnt in het ziekenhuis een belangrijk leereffect: wat kun je leren van de doden?’
Een arts moet een obductie zelf aanvragen, maar doet dat zelden, blijkt uit uw onderzoek. Speelt daarbij mee dat een arts vreest voor de gevolgen van een obductie? Straks blijkt dat ik het verkeerd heb gedaan, komt alleen maar gedonder van.
‘Dit sentiment leeft in landen als de Verenigde Staten, maar hier in Nederland heb ik daar geen onderzoek naar gedaan. De meestgenoemde reden van artsen om geen obductie aan te vragen is dat ze zelf denken te weten wat de doodsoorzaak is. Wat mogelijk zo is, maar de slager keurt dus zijn eigen vlees.’
Keurt u niet ook uw eigen vlees? Patholoog concludeert in promotie-onderzoek: obducties zijn belangrijk, moet vaker gebeuren, meer geld s.v.p.
‘Ik doe dit niet voor mijzelf, maar voor de nabestaanden, de kwaliteit van medische zorg en de samenleving als geheel. Ook in andere landen daalt het aantal obducties, maar Nederland bungelt in een internationale vergelijking onderaan. In andere landen vinden per honderd overlijdens rustig twee of drie keer zoveel obducties plaats; in sommige landen bijvoorbeeld standaard na een verkeersongeval. Dan kun je bij een auto-ongeluk denken: tja, dood door crash, zaak gesloten. Maar ik zag in Australië de meerwaarde van een multidisciplinair onderzoek met de verkeerspolitie, een psychiater en een patholoog.
‘Stel, er zijn op een bepaald kruispunt in relatief korte tijd een aantal doden gevallen. Dan maakt het nogal uit of een slachtoffer suïcidaal was en er zelf voor koos zijn leven te nemen, of hij een hartaanval kreeg tijdens het rijden en zo de macht over het stuur verloor, of dat hij slecht zicht had op het andere verkeer. In dat laatste geval moet je iets aan dat kruispunt doen om de veiligheid te verbeteren. Zoiets wil je als samenleving wel weten toch? Een obductie van een paar duizend euro is qua kostenpost in de zorg een kleine investering om nabestaanden te helpen met de rouwverwerking, wijzer te worden, nieuwe slachtoffers te voorkomen of betere behandelingen te ontwikkelen.’
Uw promotie-onderzoek richt zich vooral op obducties in ziekenhuizen, maar u bent zelf forensisch patholoog. Bij vermoedens van een misdrijf zal wél een forensische obductie plaatsvinden, toch?
‘Vergeleken met de ons omringende landen voeren wij ook een stuk minder forensische obducties uit. Als er een vermoeden is van een misdrijf volgt uiteraard onderzoek, maar bij twijfelgevallen kan dat verschillen. Je kunt daarbij niet alles aan de buitenkant zien. Sommige informatie ligt in het lichaam besloten, zoals inwendige bloeduitstortingen of breuken van het keelskelet bij een verwurging.’
Moet u altijd het lichaam opensnijden? Kan dat tegenwoordig niet met een scan?
‘Ja, met een CT-scan ontdek je vaak ook al meer dan een arts aan de buitenkant van het lichaam kan zien. Botten en metaal worden op zo’n scan helderwit, dus een botbreuk of een prothese zie je al snel. Lucht is pikzwart, zo kun je bijvoorbeeld een klaplong ontdekken. Dat zie je zelfs beter op een CT-scan dan bij een obductie.
‘Ik ben een voorstander van het gebruik van een CT voor extra onderzoek. Je hoeft het lichaam hiervoor niet open te maken, dus voor nabestaanden kan het bepaalde drempels wegnemen. Maar de organen en de spieren, die uiten zich op een scan als een vage grijze brij, fifty shades of grey. Het lichaam opensnijden om met eigen ogen binnen te kijken, is nog steeds van onschatbare waarde.’
Het woord autopsie komt van het Grieks en betekent ‘met eigen ogen zien’. Synoniemen zijn obductie of sectie.
- Vanaf 5de eeuw v. Chr.: Griekse geleerden beginnen met autopsies, zien onder meer de textuurverschillen tussen gezond weefsel en tumoren.
- 44 v. Chr.: een Romeinse arts verricht een autopsie op het lichaam van de neergestoken keizer Julius Caesar. Van de 23 wonden bleek één de aorta te hebben geraakt. Het was een van de eerste geregistreerde forensische autopsies.
-13de eeuw: paus Innocentius III benadrukt het belang van autopsies bij overlijden.
-18de eeuw: studenten van over de hele wereld bezoeken de Leidse hoogleraar Herman Boerhaave, die lijken onderzoekt om verbanden te ontdekken tussen symptomen, ziekten en afwijkingen binnenin het lichaam.
Geselecteerd door de redactie
Source: Volkskrant