In sommige gesprekken waarin arts en patiënt tot een keuze voor een behandeling komen, komt de verantwoordelijkheid voor het besluit ten onrechte geheel voor rekening van de patiënt. Dat constateerde internist Yvo Smulders onlangs in NRC (12/3). Ten onrechte omdat de patiënt geen goed overzicht heeft van het dilemma dat wordt voorgelegd. Het is ook goed voorstelbaar dat de patiënt geen goed overzicht kán hebben van het dilemma, omdat de patiënt zich geen voorstelling kan maken van de uitkomsten, zowel in termen van de gezondheidstoestanden als van de kansen dat die gezondheidstoestanden zich voordoen.
Smulders schetste situaties waarin de vertwijfelde patiënt, omringd door artsen en familie, de verantwoordelijkheid in de schoenen geschoven krijgt om te kiezen tussen behandelopties waarvan de patiënt weet dat hij of zij ze niet overziet. Een situatie die beeldend beschreven werd als ‘eenzaam’. Gelukkig zijn er heel veel patiënten die in staat zijn de bal terug te spelen door te vragen: ‘Wat zou u doen, dokter?’ De patiënt redt daarmee wat er nog te redden is, maar daarmee is de aanpak van samen beslissen ook failliet. Immers, het is niet van belang om iets te kiezen dat bij de dokter past, maar om een behandeloptie te kiezen die bij de patiënt past.
Hoe dan wel samen beslissen? Ten eerste, als de keuze evident is, dan liever geen samen beslissen alsof er wel een keuze was. Natuurlijk hoort een begrijpelijke uitleg bij alle gesprekken in de spreekkamer, al was het alleen maar dat begrip de patiënt helpt om therapietrouw te zijn. Wanneer de keuze niet evident is omdat de behandelopties afhangen van de voorkeuren van de patiënt, kunnen twee wegen bewandeld worden. Klassiek is dat de mogelijke uitkomsten en de behandeling uitgebreid worden beschreven. Maar deze klassieke manier houdt gelijk het gevaar in dat Smulders heeft beschreven: de patiënt kan zich er geen goed beeld van vormen. Desalniettemin zal dit voor een groep patiënten een goede aanpak zijn, wanneer de patiënt in staat is het overzicht te behouden en/of wanneer het dilemma gemakkelijk uit te leggen is. Maar bij complexe dilemma’s waarbij de patiënt zich maar moeilijk een beeld kan vormen, moet het andersom: de dokter zal zich een beeld moeten vormen van de patiënt, om te toetsen welke uitkomsten het beste bij de patiënt passen. Het antwoord op de vraag: ‘Wat zou u doen, dokter?’ kan dan zijn: ‘In uw plaats zou ik voor deze behandeling kiezen.’
Een voorbeeld is het dilemma tijdens de behandeling van slokdarmkanker. In sommige gevallen lijkt de eerste chemoradiotherapie goed aan te slaan, en mogelijk kan dan een zware operatie met veel restverschijnselen worden overgeslagen. ‘Mogelijk overgeslagen’, want 100 procent zekerheid is niet te geven. In het proefschrift waar ik op 16 april bij het Erasmus MC zal promoveren wordt beschreven dat juist in deze situatie ‘samen beslissen’ noodzakelijk is. Een dokter kan niet weten of de patiënt iemand is die in deze situatie vooral risico-avers is en dus voor een operatie moet gaan, of dat de patiënt juist het verlies van kwaliteit van leven door de operatie zwaar wil laten tellen. Om daar achter te komen is een subtiel gesprek nodig, waarbij niet alleen de arts de mogelijke behandeluitkomsten in begrijpelijke termen uitlegt, maar waar de arts vooral de patiënt uitvraagt over voorkeuren die relevant zijn in het licht van de mogelijke uitkomsten. Dit is allesbehalve een gemakkelijke opgave voor de arts, omdat deze de eigen voorkeuren terzijde moet leggen en zich een beeld moet vormen van wat voor de patiënt het beste zou kunnen zijn.
Er worden in dit verband twee bezwaren genoemd die aan de bovenstaande methode kleven. Ten eerste wordt het gezien als patriarchaal dat de arts als het ware ‘voor jou kiest’, in plaats van alle verantwoordelijkheid voor de keuze bij de patiënt te leggen. Dat moge zo zijn, maar verantwoordelijk gemaakt worden voor een beslissing die je niet overziet, eindigt in eenzaamheid en hulpeloosheid, zoals zo treffend beschreven door Smulders. In de tweede plaats zou het subtiele gesprek te veel tijd vragen. Een goed en subtiel geleid gesprek vergt inderdaad tijd en energie, maar waar Smulders terecht op wijst, in veel gevallen is een lang gesprek niet nodig, of zelfs maar gewenst. De tijd die daarmee uitgespaard wordt, compenseert voor de langere gesprekken. Bovendien is de winst van een dergelijke investering groot: de patiënt krijgt de behandeling die écht bij hem/haar past.
Merel Hermus is postdoctoraal onderzoeker aan het Erasmus MC.
Source: NRC