Er is één patiënt die neuroloog Jeannette Hofmeijer altijd bijblijft, een patiënt die, door wat hij heeft meegemaakt, het belang van haar onderzoekswerk samenvat. De man was nog maar 52 jaar toen hij werd getroffen door een hartstilstand en werd gereanimeerd. Hij kwam in coma op de intensive care terecht, waar hij kunstmatig moest worden beademd. Het gebrek aan zuurstof had zijn hersenfuncties verstoord.
‘Hij was altijd sportief, ondernemend en reislustig geweest. Zijn vrouw en hij waren bewust kinderloos, omdat ze van hun vrijheid hielden. We spraken haar dagelijks over zijn medische situatie. We hadden ernstige hersenschade vastgesteld maar konden geen zekerheid geven over de prognose. We legden uit dat de kans op blijvend ernstig hersenletsel groot was en de kans op een goed herstel klein. Op basis van die gesprekken besloten we gezamenlijk om de behandeling voort te zetten, we hoopten op die kleine kans.’
Na drie maanden kon hij weer zelfstandig ademhalen, een maand later werd hij overgeplaatst naar een verpleeghuis. Hofmeijer hield de afgelopen tien jaar contact met zijn vrouw. ‘Hij werd nooit meer de oude en kwam niet meer thuis. Hij is volledig afhankelijk van anderen. Vooral zijn geestelijke vermogens zijn aangedaan. Hij herkent zijn vrouw, maar er is geen wezenlijk contact. Hij lijkt vaak angstig, kan geen gesprek voeren, niet zelfstandig zijn kamer uit. Volgens zijn vrouw had hij dit zo niet gewild. Zij vraagt zich af of we destijds op de intensive care de levensverlengende behandeling misschien toch beter hadden kunnen staken.’
Over de auteur
Ellen de Visser is medisch redacteur op de wetenschapsredactie van de Volkskrant en auteur van de bestseller Die ene patiënt, waarin zorgverleners vertellen over een patiënt die hun kijk op het vak veranderde.
Het verhaal maakt duidelijk dat één vraag bij haar patiënten cruciaal is: wat is de kans op herstel? Het antwoord is allesbepalend voor het maken van behandelkeuzen en essentieel bij de communicatie met de familie. Een onzekere prognose kan levenslange gevolgen hebben. Maar juist die ene vraag konden neurologen tot voor kort lastig beantwoorden. Dankzij onderzoek van Hofmeijer en haar collega’s is daarin verandering gekomen. Hun bevindingen hebben onlangs geleid tot aanpassing van de internationale richtlijnen. Voortaan kunnen artsen beter selecteren welke patiënten nog kans maken op herstel, legt ze uit, en die groep optimaal behandelen.
Hofmeijer is gefascineerd door wat er na een hartstilstand in de hersenen van haar patiënten gebeurt. Als ze binnenkomen, op de ic van het Rijnstate-ziekenhuis in Arnhem, zijn ze vaak nog buiten bewustzijn. Doordat hun hart stopte met kloppen, is de bloedvoorziening in hun hoofd tijdelijk onderbroken. Dan begint haar werk, als vasculair neuroloog is ze gespecialiseerd in de gevolgen van zuurstoftekort op de hersenen.
In Nederland komen jaarlijks zo’n vijfduizend patiënten na een geslaagde reanimatie in het ziekenhuis terecht. Dat aantal neemt toe, nu steeds meer mensen kunnen reanimeren en op tal van openbare plekken defibrillatoren hangen.
Vorig jaar werd Hofmeijer benoemd tot hoogleraar translationele neurofysiologie. De helft van de week staat ze aan het bed van patiënten, de andere dagen doet ze onderzoek aan de Universiteit Twente. Wat ze ziet op de ic, kan ze onderzoeken in het lab en omgekeerd: beloftevolle onderzoeksresultaten kan ze redelijk snel toetsen in de praktijk. Haar troef is een ‘eenvoudige en elegante’ meetmethode: een EEG, een filmpje waarmee met elektroden op het hoofd van de patiënt de hersenactiviteit wordt gemeten.
‘De hersenen maken slechts 2 procent uit van ons lichaamsgewicht, maar ze hebben 20 procent van de hoeveelheid zuurstof en brandstof in ons lichaam nodig om te kunnen presteren. Staat je hart stil, dan stokt de zuurstoftoevoer en duurt het maar 10 tot 30 seconden totdat de hersenen stoppen met functioneren. Dat weten we doordat we soms hersenfilmpjes maken van patiënten op de ic die bij toeval een hartstilstand krijgen. De lijn op zo’n filmpje zien we dan heel snel vlak worden.
‘Het gangbare idee was dat hersencellen bij zuurstoftekort meteen opzwellen en kapotgaan. Wij hebben in het lab ontdekt dat er na een hartstilstand aanvankelijk iets anders gebeurt. Het is de communicatie tussen cellen die als eerste verstoord raakt, het proces waarbij hersencellen chemische stofjes uitscheiden die aan naastgelegen cellen signalen doorgeven.’
‘In Twente werk ik samen met mijn collega’s die minihersens kweken. Daarin hebben we de zuurstoftoevoer tijdelijk verminderd. We zagen dat als eerste de wisselwerking tussen de cellen veranderde.
‘Als de zuurstoftoevoer op tijd wordt hersteld, kan die communicatie tussen de cellen weer op gang komen. Als dat niet binnen 12 tot 24 uur gebeurt, is dat een slecht teken. Dan gaan hersencellen verschrompelen. Vergelijk het met de mens, die eenzaam raakt zonder contact met anderen.’
‘De helft van de patiënten komt na een hartstilstand weer bij bewustzijn en herstelt vaak zo goed dat ze weer naar huis kunnen. Wel houdt een deel van hen cognitieve stoornissen. Bij de andere helft is de schade in de hersenen zo ernstig dat er geen goed herstel van het bewustzijn meer kan optreden.
‘Het is van groot belang dat we een betrouwbare prognose kunnen geven, liefst al in de eerste dagen. Als duidelijk is dat een patiënt nooit meer bij bewustzijn zal komen, gaan we met de familie in gesprek. Dan staken we doorgaans, na overleg, de levensverlengende behandeling. Na het stopzetten van de beademing sterft een patiënt dan een natuurlijke dood.
‘Tot voor kort konden neurologen maar bij 20 procent van alle patiënten de prognose bepalen. Dat deden we vooral door elektrische prikkels te geven aan hun polsen en te meten of die signalen in de hersenen doorkwamen. Maar met die methode haalden we patiënten met een slechte uitkomst er lang niet altijd uit.
‘Als je niet zeker weet dat de prognose slecht is, kun je uiteraard de behandeling niet zomaar stopzetten. Met als gevolg dat vitale lichaamsfuncties, zoals bloeddruk en ademhaling, uiteindelijk na een paar weken weer op gang komen, terwijl patiënten in coma blijven. Een natuurlijk overlijden wordt dan lastiger omdat ze zelfstandig ademen en dus blijven leven als je de beademing stopt. De meeste mensen, weten we uit onderzoek, vinden het niet wenselijk om in leven gehouden te worden als er geen kans is op herstel van het bewustzijn.
‘Ruim tien jaar geleden zijn we op initiatief van neuroloog en hoogleraar Michel van Putten gaan uitzoeken of we het EEG kunnen gebruiken om de prognose van patiënten te bepalen. We hebben zo’n 850 patiënten uit vijf ziekenhuizen na een hartstilstand een jaar gevolgd. Dat onderzoek maakte duidelijk dat het EEG in de eerste 24 uur na de reanimatie belangrijke aanwijzingen geeft over de herstelkansen. Met die nieuwe meetmethode kunnen we bij 50 tot 60 procent van de patiënten een prognose stellen.
‘Die meetmethode met een EEG is wereldwijd overgenomen en staat nu in de richtlijnen van neurologen en intensivisten.’
Ze laat beelden zien van EEG’s, de pieken en dalen op de filmpjes geven de elektrische activiteit in de hersenen weer, het is een weergave van de communicatie tussen de cellen. Een normaal EEG, wijst ze, laat continue, onregelmatige golfjes zien. ‘De hersenen bestaan uit groepen hersencellen die onderling voortdurend communiceren. Het is alsof je een stethoscoop zet op een flatgebouw waarin iedereen met elkaar aan het praten is. Dan hoor je geroezemoes.’
Als een patiënt na een hartstilstand goed herstelt, komt de vlakke lijn op het hersenfilmpje binnen 24 uur weer tot leven. Bij een ongunstige prognose ziet het hersenritme er heel anders uit: de lijn blijft langer vlak en daarna kunnen er hoge pieken ontstaan.
Toch zijn er ook met de EEG-methode nog patiënten over bij wie er onzekerheid blijft over de prognose. Voor die groep, zegt Hofmeijer, moet naar andere meetmethoden worden gezocht.
Ze laat het voorbeeld zien van de MRI-scan van een jonge patiënt. ‘Daar zien we geen enkele afwijking op. Toch was deze patiënt na een hartstilstand in coma, met een ernstig verstoorde hersenactiviteit. Bij patiënten met een slechte prognose laat een MRI in de helft van de gevallen nauwelijks afwijkingen zien.’
‘We doen nu onderzoek met geavanceerde MRI-technieken. Zo hebben we van bijna honderd comapatiënten een functionele MRI (fMRI) gemaakt, een scan die laat zien of hersengebieden met elkaar communiceren. Door patiënten daarna te volgen proberen we te achterhalen of zo’n scan kan helpen bij de prognose. De eerste resultaten zijn veelbelovend.
‘Zo’n MRI zouden we dan alleen moeten doen bij patiënten met een onzekere prognose. Want het is lastig om bij patiënten die op de ic liggen een MRI te maken. Ze moeten met de beademingsmachine en alle medicijnpompen de scanner in en omdat een MRI een hele sterke magneet is, heb je daarvoor speciale apparatuur nodig. Als patiënten niet stabiel zijn, is zo’n procedure bovendien niet zonder risico.’
‘Afkoelen en slaapmiddelen geven, dat was lange tijd de hoeksteen van de behandeling. Daarmee brengen we de hersenen tot rust. Het is in lijn met ons algehele geloof: iets wat beschadigd is, heeft baat bij rust. Alleen, het bewijs ervoor ontbreekt.
‘In onze gekweekte minihersenen hebben we gezien dat de hersenactiviteit na een hartstilstand automatisch al tot rust komt, een gevolg van het zuurstoftekort. Als we de beschadigde hersencellen daarna extra rust gaven, bleek dat lang niet altijd goed, dat kon het herstel juist in de weg staan.
‘Dat heeft ons gemotiveerd om het omgekeerde te proberen, om de hersenactiviteit juist te stimuleren. Het is voor hersencellen immers heel belangrijk om signalen te blijven ontvangen van andere cellen. In onze minihersenen bleken alle vormen van stimulatie, of dat nou met licht gebeurde, met elektroden of met medicijnen, tot een beter herstel te leiden.
‘Een van de stimulerende medicijnen hebben we nu ook bij patiënten getest. Aan 160 patiënten op drie ic’s hebben we het medicijn ghreline gegeven, een lichaamseigen hormoon dat de hersenen mild stimuleert. De resultaten zullen binnenkort worden gepubliceerd. We zijn ook experimenten aan het voorbereiden met magnetische hersenstimulatie bij patiënten die na een hartstilstand in coma raken.
‘Het wordt steeds duidelijker dat de beste behandeling weleens per patiënt kan verschillen. En ook daar is het EEG een hulpmiddel. Koeling en slaapmiddelen kunnen waarschijnlijk helpen bij patiënten met overmatige of ontremde hersenactiviteit. Bij te weinig hersenactiviteit moeten we waarschijnlijk al meteen na binnenkomst in het ziekenhuis de hersenen gaan stimuleren in plaats van ze tot rust te brengen.’
‘Ik denk dat de prognose van beide groepen erdoor kan verbeteren, maar de nieuwe behandelingen zullen vooral een effect hebben op de groep overlevers. Onze verwachting is dat hersenstimulatie de restverschijnselen kan verminderen.’
‘Op die vraag heb ik geen eenduidig antwoord. Zelfs als we de mate van herstel goed kunnen voorspellen, kunnen we niet altijd bepalen of dat herstel voor de patiënt ook zinvol is. Dat gaat over kwaliteit van leven, dat is persoonlijk.’
Om u deze content te kunnen laten zien, hebben wij uw toestemming nodig om cookies te plaatsen. Open uw cookie-instellingen om te kiezen welke cookies u wilt accepteren. Voor een optimale gebruikservaring van onze site selecteert u "Accepteer alles". U kunt ook alleen de sociale content aanzetten: vink hiervoor "Cookies accepteren van sociale media" aan.
U bent niet ingelogd
Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2023 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden