‘Helemaal niemand’, zegt Elijah Sanches, ‘komt van de middelbare school met het idee jeugdarts of arts infectie-ziekenbestrijding te worden.’ Geneeskundestudenten baseren hun dromen en toekomstbeelden op televisieseries als House of Grey’s Anatomy, zegt Sanches (27, in opleiding tot vertrouwensarts). ‘We willen allemaal in een witte jas door het ziekenhuis rennen om levens te redden.’
Dat ingebakken patroon uit zich in een bijna onuitroeibare tweedeling in de gespecialiseerde artsenopleidingen na de studie geneeskunde. Waar de opleidingen tot medisch specialist in het ziekenhuis elk jaar volstromen, blijven vele opleidingsplekken buiten het ziekenhuis leeg.
Over de auteur
Michiel van der Geest is de zorgverslaggever van de Volkskrant en verdiept zich in alle vormen van zorg: van ziekenhuizen tot huisartsen, van gehandicaptenzorg tot Big Pharma, van gezondheidsverschillen tot valgevaar.
De gevolgen zijn groot: het huisartsentekort is zo nijpend dat duizenden patiënten geen huisarts kunnen vinden, aan specialisten ouderengeneeskunde is met de snel vergrijzende bevolking een schreeuwende behoefte, en ben je jeugdarts, dan kun je zo ongeveer in elke willekeurige gemeente aan de slag. In het ziekenhuis is die baangarantie er niet, daar concurreren jonge artsen bij enkele specialismen met elkaar om een beperkt aantal banen.
Die discrepantie wordt de komende jaren alleen maar groter. Nooit eerder bleven zoveel opleidingsplekken voor artsen-zonder-witte-jas leeg als dit jaar, zegt de SBOH, de opleidingsorganisatie voor artsen buiten het ziekenhuis. In 2023 waren er 70 opleidingsplekken voor jeugdartsen beschikbaar, 53 artsen schreven zich in. Voor huisartsen zijn er dit jaar 870 plekken in de schoolbanken, er blijven er 136 leeg. Voor specialisten ouderengeneeskunde: 260 plaatsen, 175 artsen in opleiding.
Een zorgelijke ontwikkeling, vindt ook minister Ernst Kuipers van Volksgezondheid. Juist de artsen buiten het ziekenhuis zijn nodig, schreef hij onlangs aan de Kamer, om meer aan preventie en ‘passende zorg’ te kunnen doen, de beweging waarbij zorg als het even kan buiten het ziekenhuis wordt geleverd. Het aantal opleidingsplaatsen gaat dan ook fors omhoog. In 2026 moeten er per jaar 1.035 huisartsen worden klaargestoomd voor het vak, 305 specialisten ouderengeneeskunde en 154 jeugdartsen.
Dan moeten afgestudeerde artsen nog wel worden verleid om die opleidingen ook te gaan doen, zegt Kees Esser, bestuursvoorzitter van de SBOH. Dat is ingewikkeld. ‘De studie geneeskunde is nog altijd één grote reclamecampagne voor werken in het ziekenhuis.’
Vertrouwensarts in opleiding Sanches ondervond dat aan den lijve. ‘Ik moest als coassistent 14 weken meelopen op de afdeling interne geneeskunde, 12 weken bij de chirurgie, maar slechts 6 weken bij de sociale geneeskunde, waaronder jeugdartsen en vertrouwensartsen vallen. Ik heb een ingewikkelde, zeldzame maagoperatie bijgewoond, waar ik de rest van mijn leven nooit meer iets aan zal hebben. Ook belangrijk, begrijp me niet verkeerd, maar het zwaartepunt moet verplaatst worden.’
Dat veranderen gaat olietanker-traag, zegt Esser, ook al omdat de (financiële) belangen gigantisch zijn. ‘In dit opleidingscircus gaan miljarden om. Een ziekenhuis krijgt zo’n 150 duizend euro per jaar per specialist die het opleidt. En daarnaast leveren die artsen in opleiding ook nog tussen 1,5- en 2,5 ton declarabele zorg per jaar.’
Maar met dat argument ‘moeten we heel voorzichtig zijn’, zegt Hein Brackel, kinderarts en binnen het bestuur van de Federatie Medisch Specialisten verantwoordelijk voor de opleidingen. ‘Aan opleiden kleeft een enorme investering voor opleiders en het ziekenhuis. De meerkosten van de medisch specialistische vervolgopleiding komen ongeveer even hoog uit als de opbrengst. Het aantrekkelijke aan opleiden is het mooiste vak ter wereld te mogen uitdragen aan de nieuwe generatie.’
Dat neemt niet weg dat artsen van alle soorten en maten meer moeten gaan samenwerken, zegt Brackel. ‘Het ziekenhuis en de zorg daarbuiten zijn nog steeds gescheiden werelden. De patiënt van de toekomst, die steeds ouder is en meerdere ziekten tegelijk heeft, vraagt om een intensieve band tussen de artsen. Daar moet de zorg nog aan wennen. Specialisten in het ziekenhuis hebben er alle belang bij dat er genoeg en goede artsen buiten het ziekenhuis worden opgeleid.’
Volgens Roland Laan, hoogleraar ontwikkeling medisch onderwijs aan het Radboudumc, is het tijd voor radicalere ideeën. ‘Wat we sowieso snel moeten doen: betere voorlichting aan potentiële studenten over alle beroepen die mogelijk zijn, studenten selecteren op basis van hun voorkeur voor niet-ziekenhuiszorg, en in de opleiding nauwer samenwerken met instellingen buiten het ziekenhuis.’ Dat laatste is al een vereiste geworden door de nieuwe eisen aan de studie geneeskunde. Maar, zegt Laan: ‘Ik vraag me inmiddels af of dat genoeg is om het tij te keren.’
Daarom pleit hij voor een discussie die de studie geneeskunde op haar fundamenten kan doen trillen. ‘We moeten nadenken of we wel één geneeskundige opleiding moeten blijven aanbieden. We kunnen ook kiezen voor drie gedifferentieerde bachelors: eentje voor individuele zorg buiten het ziekenhuis, zoals huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde. Dan eentje die opleidt tot medisch specialist ín het ziekenhuis, en dan nog een voor de publieke gezondheidszorg, zoals jeugdartsen of artsen infectieziekten-bestrijding.’
Er is lef voor nodig om daarmee te experimenteren, zegt Laan. ‘De ontwikkeling van het artsenberoep blinkt de afgelopen eeuwen immers niet uit in disruptieve gedachten.’
Een andere oplossing zit mogelijk in het enorme reservoir aan basisartsen die helemaal geen vervolgopleiding gaan doen. Waren er in 2019 nog zesduizend basisartsen zonder specialisatie, inmiddels zijn dat er al 7,5 duizend. Een groot onderzoek onder deze artsen moet dit jaar meer duidelijkheid geven over hun motieven. Esser: ‘Een mogelijkheid is dat ze nu vaker bij advocatenkantoren of consultancybedrijven aan de slag gaan. Dat is zonde, als maatschappij betalen we 150 duizend euro voor een geneeskundestudie, dan wil je ook dat ze als arts blijven werken. Maar eerlijk gezegd: van veel artsen weten we niet wat ze nu doen.’
Ook hierbij is geld een probleem. Huisartsen in opleiding verdienen zo’n 400 euro per maand minder dan medisch specialisten in opleiding (en hebben minder stappen in hun salarisschaal om te groeien), blijkt uit cijfers die de SBOH heeft verzameld en dinsdag heeft gepubliceerd. Daarbij geldt overigens wel dat in het ziekenhuis langere werkweken gelden, 48 uur in plaats van 38 uur.
De ingewikkeldste prikkel is, zegt Sanches, dat basisartsen die ervoor kiezen eerst enkele jaren als basisarts te werken (op een ziekenhuisafdeling bijvoorbeeld), sterk in salaris achteruitgaan als zij een medische vervolgopleiding gaan doen buiten het ziekenhuis. Een arts met vier jaar werkervaring duikt dan tussen de 571 en 2.552 euro in brutosalaris naar beneden, blijkt uit de SBOH-cijfers. Sanches: ‘Dat moeten we gelijktrekken, de financiële prikkel om niet in opleiding te gaan mag niet zo groot zijn.’ Uiteindelijk, zegt hij, ‘moeten we af van het idee dat een arts standaard tonnen bij elkaar schraapt. Dat is allang niet meer zo.’
De verandering mag dan traag zijn, ze is er wel degelijk, ziet Esser. De geneeskundeopleidingen passen hun curriculum aan. ‘Er waait een andere wind. De studenten zijn ook echt anders, er komt een andere generatie dokters aan, die hun werk-privébalans veel belangrijker vinden dan voorheen.’
En die minder malen om de status van de witte jas. Sanches: ‘Nog altijd staat de chirurg hoog in de pikorde van de witte jas, of krijg ik vragen waarom het me niet gelukt is in een echte opleiding te komen. Voor jongvolwassenen kan het een beperkende factor zijn als collega’s neerkijken op je vak. Die gelijkschakeling moet nog groeien. Maar ik heb genoeg reflectie in mijn leven gehad om te zeggen: ik vind het vak van vertrouwensarts interessant, ik kan gezinnen waar de situatie onveilig is helpen, dus dat ga ik doen. Een bewuste keuze.’
Alexander Goudriaan (33 jaar), huisarts in opleiding: ‘Als student zag ik een operatie waarbij de orthopeed een pen uit het bovenbeen van de patiënt moest halen. Met vijftien mensen stonden we te duwen en trekken om dat ding eruit te krijgen, de hele gereedschapskist ging open. De bouwvakkers van de geneeskunde! Dat vond ik zo mooi dat ik dacht: ik wil ook orthopeed worden.
‘Als tweedejaarsstudent zat ik in een commissie om eerstejaars te begeleiden. Een van de standaardvragen was: wat voor dokter wil je worden? De standaardantwoorden: neuroloog, uroloog, gynaecoloog. Slechts één mede-student had in haar achterhoofd dat huisarts misschien iets voor haar zou zijn.
‘Na mijn studie zocht ik werk bij een orthopedische kliniek om werkervaring op te doen. En ik deed wetenschappelijk onderzoek in Boston en Leiden om mezelf een grotere kans te geven tot de vervolgopleiding te worden toegelaten.
‘Als je onderzoek doet, kijk je van een afstandje naar de praktijk. Het artsenvak, viel mij op, betekent veel productie draaien, veel eenzijdige problemen waar je mee te maken hebt. Bij medisch specialisten gelden dan ook nog sub-specialismen. De heup-orthopeed verwijst naar de knie-orthopeed, en vice versa. Dan maakt het werk eentonig.
‘Ik kwam tot het inzicht Source: Volkskrant