Stel, u mag van een fabrikant een nieuwe auto uitzoeken. Geld speelt geen rol, iemand anders betaalt. Uw oog valt op een Ferrari. Straks scheurt u ongetwijfeld veiliger en sneller van A naar B.
Hoe groot is dan de teleurstelling als de Ferrari de motor van een Fiatje blijkt te hebben? Binnen een paar maanden staat u met pech en een wagenzieke passagier langs de kant van de weg. ‘En niet zelden in een doodlopende straat’, zegt oncoloog Hans Westgeest, die deze vergelijking gebruikt om uit te leggen wat er misgaat in de wereld van de peperdure kankermedicijnen.
De aanbevelingen uit de showroom van de medicijnstudies zijn nogal eens beter dan de prestaties op de openbare weg van het alledaagse leven. Bovendien is de nieuwe auto misschien iets sneller dan de oude, maar die was niet zo hemeltergend duur.
Over de auteurs
Ellen de Visser is medisch redacteur op de wetenschapsredactie van de Volkskrant en auteur van de bestseller Die ene patiënt, waarin zorgverleners vertellen over een patiënt die hun kijk op het vak veranderde. Michiel van der Geest is de zorgverslaggever van de Volkskrant en verdiept zich in alle vormen van zorg: van ziekenhuizen tot huisartsen, van gehandicaptenzorg tot Big Pharma, van gezondheidsverschillen tot valgevaar.
Westgeest werkte al een paar jaar in het Amphia-ziekenhuis in Breda toen hij merkte dat veel goedgekeurde kankermedicijnen in de praktijk bleken tegen te vallen. Recente internationale analyses onderbouwen zijn indruk: de ruim honderd kankermedicijnen die de afgelopen twintig jaar op de markt kwamen, verlengen het leven van patiënten met gemiddeld nog geen drie maanden.
De Amsterdamse hoogleraar klinische oncologie Gabe Sonke zette vorig jaar in zijn oratie de feiten op een rij. Het aantal kankerpatiënten dat vijf jaar na de diagnose nog leeft, is de afgelopen tien jaar met 8 procentpunt gestegen, van 58 naar 66 procent – overigens mede doordat artsen kanker eerder opsporen. In dezelfde periode zijn de kosten van dure medicijnen in Nederland vertienvoudigd, naar bijna 3 miljard euro per jaar.
Ook bij Sonke, internist-oncoloog in het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, duurde het even voordat hij afstand kon nemen van de praktijk. ‘Bij het lezen van registratiedossiers van kankermedicijnen dacht ik steeds vaker: dit is helemaal niet hoe het in werkelijkheid gaat.’
Oncologen zijn dure dokters, zeggen Westgeest en Sonke, en daarmee komt de solidariteit in de gezondheidszorg onder druk te staan. Elke slecht uitgegeven euro aan een kansarm kankermedicijn trekt geld weg uit andere delen van de zorg.
Hun kritische houding slaat aan bij collega’s, die ook zien dat de situatie onhoudbaar dreigt te worden. Door de vergrijzing stijgt het aantal patiënten met kanker en farmaceuten komen, zo blijkt uit de registratie-aanvragen, met almaar meer dure geneesmiddelen.
Natuurlijk kent de oncologie ook succesnummers, benadrukken ze: immuuntherapie bij melanoom en leukemie bijvoorbeeld, hormoontherapie bij prostaatkanker of doelgerichte medicijnen bij een bepaalde type longkanker. ‘Ik zeg nu soms tegen patiënten dat ze niet meer terug hoeven te komen omdat ze zijn genezen, terwijl dat vroeger niet mogelijk zou zijn geweest’, zegt Westgeest. ‘Ik voel me soms schuldig dat ik me op de keerzijde concentreer, terwijl er ook successen zijn’, zegt Sonke. ‘Maar dat succesverhaal wordt al zo vaak verteld.’
Hoe kan het dat zoveel kankermedicijnen tegenvallen? Waarom komen ze dan toch op de markt? En wat valt daartegen te doen?
Om medicijnen te kunnen registreren moeten farmaceuten aantonen dat ze effectief zijn en daarvoor wordt alles op alles gezet. Kankerpatiënten die meedoen aan klinisch onderzoek zijn altijd relatief jong, zo fit mogelijk, en zonder bijkomende ziektes. Logisch: als er te veel verstorende factoren zijn, gaat dat ten koste van het resultaat. Maar dat profiel strookt absoluut niet met de kankerpatiënt in het echte leven. ‘Fabrikanten proberen de ideale situatie te creëren’, zegt Sonke, ‘alsof er sprake is van een labexperiment.’
Medicijnstudies herbergen bovendien foefjes die een positieve score kunnen beïnvloeden. Het nieuwe medicijn bijvoorbeeld niet vergelijken met het beste medicijn dat er nu is, maar met iets slechters. Of, en dat is een nieuwe trend, zegt Sonke: medicijnen helemaal niet meer met een bestaand middel vergelijken. ‘De vergelijking is dan: als we niets doen, gaat het fout. Alles wat werkt, komt dus door het medicijn.’
Ander voorbeeld: patiënten die na verloop van tijd vanwege bijwerkingen met het nieuwe medicijn stoppen, niet meer meetellen in de onderzoeksgroep, met vertekende resultaten tot gevolg.
Nóg een kneepje: surrogaatuitkomsten hanteren. Niet bijhouden hoeveel patiënten dankzij een nieuw medicijn na bijvoorbeeld een jaar nog in leven zijn, maar bij hoeveel patiënten de tumor kleiner is geworden. Of niet is gegroeid. Progressievrije overleving heet dat in vaktermen. Dat scheelt tijd: het duurt jaren om van een grote groep patiënten aan te tonen dat ze langer leven. Maar dat een tumor op een medicijn reageert wil niet zeggen dat een patiënt er dús langer door leeft, zegt Sonke. ‘De tumor kan na het meetmoment in de studie juist sneller gaan groeien.’
Zo groeit het gat tussen theorie en praktijk, zegt Sonke, en zeggen de uitkomsten van medicijnonderzoek steeds minder over de voordelen voor de patiënten die hij tegenover zich krijgt. Zij hebben meestal een veel slechtere uitgangspositie dan de ideale patiënten in het medicijnonderzoek.
Een Nederlandse analyse, gepubliceerd in het International Journal of Cancer, laat zien hoe groot dat gat kan zijn. De wetenschappers volgden ruim 2.500 melanoompatiënten die een nieuw kankermedicijn kregen. De patiënten die aan de strenge studiecriteria voldeden (relatief jong, geen bijkomende ziektes), leefden gemiddeld nog 23 maanden. Maar de 40 procent met een minder ideaal profiel kreeg er nog geen 9 maanden bij.
Voor registratie op de Europese markt is de goedkeuring nodig van het Europese geneesmiddelenbureau EMA, maar als het om de werkzaamheid gaat, ligt de lat daar niet hoog, zegt Sonke. Kwaliteit en veiligheid moeten in orde zijn en er moet bewijs zijn van enige activiteit. ‘Of die aciviteit opweegt tegen de kosten? Daar wordt niet naar gekeken. En bijwerkingen worden altijd als hanteerbaar bestempeld.’ Het is daarna aan de lidstaten om te bepalen of het medicijn in hun land wordt vergoed.
In Nederland legt een commissie van specialisten ( de commissie BOM) elk kankermedicijn langs een meetlat van zes criteria, waaronder effectiviteit, bijwerkingen en kwaliteit van leven. Zeker acht keer per jaar komt de commissie bijeen om farmaceutische studies door te vlooien en te bepalen of een kankermedicijn meerwaarde heeft en moet worden voorgeschreven.
Ook het Zorginstituut Nederland neemt het medicijndossier door, om de minister te kunnen adviseren of een medicijn in het basispakket moet komen. Bestuursvoorzitter Sjaak Wijma deelt de kritiek van de oncologen. ‘Het baart ons zorgen dat er steeds meer kankermiddelen in Europa worden geregistreerd op basis van flinterdun bewijs’, zegt hij.
Tegelijkertijd is de maatschappelijke druk groot om elk nieuw middel groen licht te geven, zegt Wijma. ‘Een medicijn biedt hoop, dat willen patiënten het liefst onmiddellijk beschikbaar hebben.’
‘Opgeven is geen optie, dat is in de maatschappij het overheersende beeld’, zegt Westgeest. ‘Het is een goede slogan om fondsen te werven, maar in de spreekkamer heb je er weinig aan. De meeste patiënten denken: iets doen is altijd beter dan niets doen. En dan zitten wij tegenover ze, met zoveel onzekerheid over wat een medicijn nou toevoegt.’
Snelheid is het credo in de wereld van de kankermedicijnen. Fabrikanten willen verkopen, voordat de concurrent een vergelijkbaar middel ontwikkelt. Artsen willen behandelen, vaak uit angst om patiënten tekort te doen. En patiënten willen leven.
In tijden van angst is het lastig om rationeel te reageren, beseft de Groningse oncoloog An Reyners, voorzitter van de commissie BOM, die kankermedicijnen beoordeelt. ‘Het is begrijpelijk dat mensen die worden geconfronteerd met de dood voor een nieuw medicijn kiezen.’
Terwijl niets doen soms de beste behandeling is, weet Westgeest uit ervaring.
‘Er zitten soms mensen tegenover me van wie ik denk: je kunt er beter niet aan beginnen. Maar dan dringt de familie aan, of wil de patiënt een second opinion in een academisch ziekenhuis. Dat is de dynamiek waar we in belanden, patiënten komen terecht in een behandelfuik.’
Sonke spreekt van ‘een therapeutische illusie’. Zodra een medicijn beschikbaar is, zegt hij, willen patiënten dat meestal hebben. ‘Ook als het bij 95 van de 100 patiënten niet blijkt te werken. Ze denken allemaal dat zij de uitzondering zijn.’ Oncologen beslissen altijd samen met hun patiënt, vertellen ze, en dan maakt het uit of zij een 85-jarige tegenover zich hebben of een 30-jarige met drie kleine kinderen. ‘Maar er is wel een grens’, zegt Sonke, ‘waarbij wij moeten zeggen: dit medicijn is niet goed genoeg.’
Vijf jaar geleden kregen oncologen er een compleet nieuw behandelgenre bij: immunotherapie, medicijnen die het afweersysteem van de pati Source: Volkskrant