In het uiterste geval kunnen kinderen met overgewicht eetlustremmers of een maagverkleining krijgen. Dat staat in steeds meer behandelrichtlijnen, waaronder die in Nederland. Wanneer zo'n ingreep geoorloofd is, is voor artsen een lastig vraagstuk.
Adam stapt de spreekkamer binnen. De 17-jarige jongen voelt zijn gewrichten. Ze doen al jaren pijn. Hij weegt 196 kilo, wat met een lengte van 1 meter 82 neerkomt op een BMI van 59. Al meer dan tien jaar bezoekt hij een polikliniek voor kinderobesitas. Daar probeert hij af te vallen onder medische begeleiding. Hij begint in 2011 en verliest wat gewicht, maar de kilo’s komen terug en hij stopt in 2016. Ook een tweede poging om af te vallen in 2019 lukt niet. Uiteindelijk wordt hij door gezondheidsproblemen opgenomen in een kliniek. Zelfs dan valt hij niet blijvend af, aldus het Maastricht UMC+, dat zijn verhaal met ons deelt.
Kinderen als Adam lopen volgens artsen zulke grote gezondheidsrisico’s in de toekomst, dat medisch stevigere behandelingen mogelijk moeten zijn om bijvoorbeeld diabetes op jonge leeftijd te voorkomen. Het gaat dan om een maagverkleining of medicatie die eetlust onderdrukt.
In Nederland staan die opties sinds 2020 in de richtlijn, met name voor tieners die al zijn ‘uitgegroeid’. De medicatie wordt niet vergoed, verzekeraars vergoeden vanaf 2024 enkel de leefstijlinterventie. Ook de operatie wordt niet vergoed en mag voorlopig alleen in combinatie met wetenschappelijk onderzoek plaatsvinden; dat is tot nu toe maar twee keer gebeurd.
Maar wanneer is zo’n behandeling geoorloofd? Waar in Nederland de nieuwe behandelopties voor kinderobesitas weinig stof deden opwaaien, volgde in de Verenigde Staten eerder dit jaar felle discussie nadat de American Academy of Pediatrics de maagverkleining en eetlustremmers aan hun richtlijn had toegevoegd.
Een reden daarvoor is dat de Amerikaanse richtlijn minder terughoudend is, zegt kinderarts en hoogleraar endocrinologie Erica van den Akker van het Erasmus MC, die aan de Nederlandse richtlijn meeschreef. ‘Je mag hier niet van nul naar een operatie springen, je moet echt alles hebben geprobeerd.’
Zo is een Nederlandse voorwaarde dat het kind ook ziekteverschijnselen moet hebben van bijvoorbeeld suikerziekte, oftewel diabetes type 2. De Amerikaanse richtlijn stelt eenvoudigweg dat een operatie al op jonge leeftijd bespreekbaar moet zijn als een kind omgerekend een BMI heeft van 35 tot 40.
Over de auteur
Ronald Veldhuizen schrijft voor de Volkskrant over medisch onderzoek, psychologie en (neuro-)biologie. Eerder schreef hij ook voor de factcheckrubriek.
Desondanks ligt ook in Nederland medicalisering op de loer, zeggen critici. ‘Dit zijn kinderen die nog een heel leven voor zich hebben’, zegt Anne Roefs, hoogleraar eetpsychologie aan de Universiteit Maastricht. ‘Ze moeten dus wel levenslang met de gevolgen van dergelijke behandelingen dealen, zoals mogelijke complicaties of de noodzaak levenslang supplementen te slikken.’
Over één ding zijn voor- en tegenstanders het eens: de nieuwe behandelopties voor kinderen zijn allesbehalve makkelijke oplossingen. ‘Je moet het per geval bekijken’, zegt Van den Akker. ‘Wegen de voordelen op tegen de nadelen?’
De voordelen zijn groot. Mensen die eetlustremmers slikken of een maagverkleining krijgen, vallen meer af dan op welke andere manier dan ook: na een jaar wegen ze 20 tot 40 kilo minder, wat zich vertaalt naar een afname van 10 tot 15 BMI-punten.
Nadelen zijn er ook. Neem de nieuwe medicatie die eetlust remt, de zogeheten semaglutiden. Die middelen stimuleren verzadigingshormonen. Ook geven ze de bloedbaan een opruimbeurt, waardoor de stofwisseling gezonder wordt. Maar in een recente studie waarbij Finse tieners met obesitas wekelijks een semaglutide-injectie kregen, was de helft van de kinderen gedurende anderhalf jaar geregeld misselijk. Veel daarvan moesten geregeld overgeven. In iets zeldzamere gevallen kregen ze last van galstenen.
Ook bij een maagverkleining kunnen bijwerkingen optreden. Het goede nieuws is dat tieners er vele kilo’s door afvallen en er gezondere bloedwaarden van krijgen, laten studies uit wederom Scandinavië en de Verenigde Staten zien. ‘Het is de enige effectief bewezen behandeling van obesitas, met langdurige genezing van diabetes en hoge bloeddruk’, zegt bariatrisch chirurg Maurits de Brauw, die bij Spaarne Gasthuis de maagverkleining dagelijks bij volwassenen uitvoert.
Wel is de behandeling, vergeleken bij psychologische hulp of zelfs medicatie, relatief ‘angstaanjagend en invasief’, zegt De Brauw. ‘In de eerste weken na zo’n operatie moet je echt weer leren eten.’ Ook moeten tieners de rest van hun leven vitaminepillen slikken en worden ze zo nu en dan misselijk als ze te veel eten. Complicaties door de operatie treden in 10 procent van de gevallen op: jongeren moeten dan weer terug naar het ziekenhuis omdat er bijvoorbeeld een extra bloeding optreedt.
De vraag, zegt Van den Akker, is waarmee een tiener met obesitas slechter af is. Zij ziet de behandeling juist als preventie om te voorkomen dat de kinderen door de gevolgen van obesitas nog vaker naar het ziekenhuis moeten.
‘We zien nu al jongeren met een hoge bloeddruk en diabetes type 2. Die worden echt ernstig ziek en kunnen zelfs op jongvolwassen leeftijd hartklachten krijgen als er te weinig aan hun gewicht verandert. Voor die groep bieden wij de laatste redmiddelen. Ze krijgen te maken met bijwerkingen en risico’s, maar die zijn mogelijk kleiner dan als we niets hadden gedaan.’
Roefs kent dat argument. ‘Ja, dat ze van hun diabetes en hartproblemen af zijn, dat klopt. Maar welke gezondheidsproblemen komen ervoor in de plaats? En was gewichtsvermindering echt niet op een andere manier te bereiken?’
Vooral de maagverkleining, zegt Roefs, is voor jongeren in de puberteit een beslissing waarvan ze de consequenties nog niet kunnen overzien. ‘Natuurlijk denken de ouders mee, maar zij beslissen dan dus voor dat kind.’
Van den Akker is het met dat laatste punt helemaal eens. Het blijft een dilemma, benadrukt ze. ‘Moet je echt vroeg ingrijpen of kun je wachten? Dat weten we nog niet.’ Lopend onderzoek moet daar antwoord op gaan geven.
Naast aantoonbare gezondheidsrisico’s moet een een kind in Nederland minstens een jaar hebben geprobeerd om af te vallen met wat gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) wordt genoemd. Gemiddeld een keer per maand bespreken kinderen en hun gezin met psychologen en artsen wat ze aan leefstijl en gedrag kunnen veranderen. Als dat niet lukt, komen medicatie en operaties in zicht.
Natuurlijk is de controle daarop zo streng mogelijk, stelt Anita Vreugdenhil, hoogleraar leefstijlgerelateerde ziekten bij kinderen aan het Maastricht UMC+, dat het maagverkleiningsonderzoek bij jongeren in Nederland uitvoert met het Máxima Centrum in Veldhoven. ‘Stel dat een kind tijdens het traject aan een depressie leed en een psycholoog kan daar nog aan werken, dan is het niet verantwoord om met medicijnen of een operatie te beginnen.’ Bij de maagverkleiningsstudie gaat elk behandeltraject anoniem naar een onafhankelijke commissie met daarin artsen en psychologen. ‘Die kunnen ook nog zeggen: ga eerst nog maar verder met de leefstijlinterventie.’
Dan nog vragen de critici zich af: is leefstijlinterventie wel een geschikte rem op medicalisering? Chirurg Maurits de Brauw betwijfelt het. Hij ziet maagverkleiningen weliswaar als laatste redmiddel, maar is ook kritisch op wat er haalbaar is met leefstijlinterventies. Hij wijst op een Amerikaanse overzichtsstudie van Erin LeBlanc, waaruit blijkt dat de meeste deelnemers aan afvalprogramma’s op de korte termijn slechts 1 à 2 kilo afvallen, en vaak later weer aankomen.
Roefs vindt het dozijn contactmomenten per jaar in de huidige leefstijlinterventie in Nederland veel te weinig. Ze vreest dat uiteindelijk te veel kinderen daardoor alsnog medicatie en operaties zullen krijgen.
‘De begeleiding moet veel intensiever’, zegt ze, ‘dat laat het onderzoek dat de Amerikaanse richtlijn noemt wel zien. Niet één keer per maand een afspraak met de psycholoog, maar minstens veertien keer in het eerste half jaar, en daarna jarenlang intensieve begeleiding. Zien kinderen in het eerste jaar meer dan 52 uur een behandelaar, dan vallen ze zo’n 5 tot 10 kilo af, rekent een overzichtsstudie van Elizabeth O’Connor in het blad Jama voor. Onder de 25 contacturen zakt het effect in, naar een enkele kilo gewichtsverlies per jaar.
Zo’n intensieve begeleiding is volgens Roefs weliswaar duurder dan de 600 euro per jaar die vanaf 2024 vergoed zal worden, maar een stuk minder duur dan de 10 duizend euro die een operatie kost.
Volgens Vreugdenhil geeft de leefsti Source: Volkskrant