Natúúrlijk mag je af en toe een patatje. En heus, neem dat biertje. Het zijn angstbeelden dat de overheid dat allemaal zou afpakken zodra er gezondheidsdoelen in de wet zouden komen te staan. Jochen Mierau, hoogleraar economie van de volksgezondheid aan de Rijksuniversiteit Groningen en het UMCG en wetenschappelijk directeur van Lifelines, wordt moedeloos van zulke simplificaties.
Aan de andere kant: er is wel degelijk een flinke verandering nodig in de samenleving. Uit de laatste CBS-cijfers blijkt dat mensen uit de hoogste sociaal-economische klasse 25 jaar langer in goede gezondheid leven dan hun landgenoten uit de laagste klasse. Mierau: ‘Als dat nou vier of vijf jaar was, zou je nog kunnen denken: who cares? Maar dit is meer dan een kwart van je leven!’
Over de auteurs
Michiel van der Geest is zorgverslaggever van de Volkskrant en verdiept zich in alle vormen van zorg: van ziekenhuizen tot huisartsen, van gehandicaptenzorg tot Big Pharma en van gezondheidsverschillen tot valgevaar.
Hessel von Piekartz is politiek verslaggever voor de Volkskrant en schrijft over de volksgezondheid, pensioenen en sociale zekerheid. Hij werd in 2022 genomineerd voor de journalistieke prijs De Tegel.
Drie jaar geleden bedacht Mierau daarom een plan: Nederland moet het eerste land in de wereld worden waar ‘gezondheidsdoelen’ in de wet worden opgenomen. Concrete afspraken over de volksgezondheid waar ministers (en op een lager niveau ook wethouders en andere bestuurders) verantwoording over moeten afleggen. Hij werkte dit samen met hoogleraar gezondheidsrecht Brigit Toebes uit in meerdere wetenschappelijke artikelen.
Zijn idee vond razendsnel weerklank: een Kamermotie droeg de minister op het plan te onderzoeken, de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving gaf het vorige maand een belangrijke plek in het advies over de toekomst van de publieke gezondheidszorg, en in februari riepen artsenorganisatie KNMG en zeventig andere organisaties het kabinet op Mieraus plan te omarmen. Tevergeefs, staatssecretaris Van Ooijen houdt vooralsnog de boot af.
‘Bijvoorbeeld minimaal vijf extra gezonde levensjaren voor iedereen erbij, 30 procent kleinere gezondheidsverschillen, het obesitasniveau terug naar dat van de jaren negentig. Dat zijn al de doelen uit het Preventieakkoord, leg die dan ook wettelijk vast. Hoe je ze bereikt, mag je zelf weten, als je er maar komt. Als de overheid dan een bewezen effectieve manier waarmee je de gezondheidsverschillen terug kunt dringen niet inzet, komt al snel de vraag op: waarom voer je die eigenlijk niet in?’
Maar allereerst, zegt Mierau, is het belangrijk om te constateren dat de discussie over de gezondheidsverschillen al sinds de jaren tachtig aan de gang is. ‘Sindsdien nemen ze ook toe. We zitten in een cyclus van constateren dat de verschillen er zijn, enige mate van maatschappelijke verontwaardiging, en de stellige belofte dat we er iets aan gaan doen. Vervolgens gebeurt er te weinig, en dan beginnen we een paar jaar later weer van voor af aan.’
Het is niet zo dat we niet wéten wat we eraan moeten doen, zegt Mierau. Al in 1986 schreef het ministerie van VWS de zogeheten Nota 2000 – met daarin prima plannen om de gezondheidsverschillen terug te dringen, waarbij gezondheidsdoelen maar liefst 23 keer genoemd werden. En ook de Wereldgezondheidsorganisatie heeft een rijtje panklare adviezen. Minimumprijzen voor alcohol, een suikertaks, duurdere sigaretten. Mierau: ‘Goed gezondheidsbeleid vergt politiek lef.’
Meer lef blijkbaar dan het trekken van de portemonnee voor de zorg. Mierau: ‘We geven disproportioneel veel middelen uit aan de zorg als we dat vergelijken met preventie. Studies uit de Verenigde Staten laten zien dat de invloed van zorg op de volksgezondheid zo’n 10 tot 15 procent is. Gezond eten, goede huisvesting, schone lucht, dat draagt veel meer bij. Als je écht iets wilt bijdragen aan de gezondheid van mensen, moet je dus niet in de zorg gaan werken.
‘Ondertussen slibt ons zorgstelsel dicht. We zitten met wachtlijsten, met een enorm personeelstekort. Dat komt doordat verzekeraars een zorgplicht hebben en ze dus een behandeling moeten bieden als een verzekerde ziek wordt. Maar voordat iemand ziek wordt, hoeven ze van de wet niks te doen. De druk om ervoor te zorgen dat mensen überhaupt niet ziek worden is dus veel kleiner.’
‘In Noordoost-Groningen willen gemeenten nu zwembaden sluiten, omdat ze de begroting niet rond krijgen. Over wat dat besluit met de volksgezondheid doet, hoeven ze geen verantwoording af te leggen. Voor de begroting zijn wel doelen vastgelegd waarover ze zich moeten verantwoorden. Dus ook al druisen maatregelen tegen de volksgezondheid in, men neemt ze toch. Met wettelijke gezondheidsdoelen herstel je die balans.
‘Je stelt de maatschappelijke doelstelling van het overheidsbeleid daarmee centraler. Een fixatie op groei en een sluitende begroting leiden niet tot de gewenste samenleving.’
‘Toch voeren we best veel interventies níét uit waarvan het wel wetenschappelijk is aangetoond dat ze de gezondheid vooruit helpen. We komen steeds in een loopgravenoorlog terecht, zoals rond de suikertaks (die in bijvoorbeeld Noorwegen, Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk al leidde tot een daling van consumptie van ongezonde frisdranken, red.), het afschaffen van btw op groente, of invoering van een minimumprijs voor alcohol.
‘Er is een drukmiddel nodig om bewezen beleid in te voeren. Dat kan met die gezondheidsdoelen.’
‘Die vergelijking is wel aardig, want om de stikstofdoelen te behalen, zijn er maatregelen ingevoerd waarvan we jaren geleden al wisten dat ze zouden helpen. De verlaging van de maximumsnelheid van 130 naar 100 bijvoorbeeld, of het nadenken over de inkrimping van de veestapel. Juist omdat die normen zijn ingevoerd, zijn we bewezen effectief beleid gaan voeren. Door die wettelijke verankering zetten bestuurders door als het politiek ingewikkeld wordt.’
‘Vergelijk het met een milieueffectrapportage, die moet je ook aanleveren als je ergens gaat bouwen. Of neem stikstof: elk ministerie is op een eigen manier bezig met de stikstofnormen, en minister Van der Wal is de coördinerend bewindspersoon, daar hebben we dat ook getackeld.
‘Dus ja, ook bijvoorbeeld de Omgevingswet moet je met een gezondheidsbril bekijken. We weten dat een grote aanwezigheid van fastfoodketens bijdraagt aan obesitas. In de wet kan bijvoorbeeld staan dat zich maar een maximaal aantal snackbars in een gebied mogen vestigen. Of je kunt erin opnemen dat het eten dat je als horecagelegenheid aanbiedt, moet bijdragen aan gezonde voeding. Natuurlijk mag je wel een patatje, maar het gaat erom hoe een bedrijf dat in de markt zet.
‘Alle nudging gaat nu de ongezonde kant op. Als je een keer eten bestelt via Thuisbezorgd, krijg je de volgende dag om vier uur ’s middags een berichtje: jij gaat toch niet de afwas doen, je gaat lekker bestellen! Als je dat incidenteel doet: live the dream, ga los. Maar op de lange termijn heeft het negatieve gevolgen. Doe je het elke dag, dan zou het aanbod gezond moeten zijn. Dat zou je in de warenwet kunnen opnemen.’
‘In de wet ligt vast hoeveel zout er in brood mag, hoeveel vet halfvolle melk mag bevatten. Als je een keertje te veel zout eet, boeit dat niemand. Langdurig te veel zout maakt je nieren kapot, daar beschermt de wet tegen.
‘Ook uit die gezondheidsdoelen komt een waterval van regelingen voort. Snackbars kunnen prima blijven bestaan, zolang ze ook maar gezond voedsel aanbieden.
‘We doen ook niks geks als we terug willen naar het obesitaspercentage van midden jaren negentig. Nederland was toen echt geen gezondheidsdictatuur. We hadden chips op verjaardagen, we haalden een patatje bij de snackbar. Maar het aanbod van ongezond voedsel is te groot geworden. Koffie is nu iets dat je op drie momenten van de dag als een soort dessert tot je neemt. Op iedere straathoek zijn eettentjes. Een sportkantine kan alleen rondkomen als die genoeg friet en bier verkoopt.
‘Je wilt af van de groei die alleen kan bestaan als die ten koste gaat van de publieke gezondheid.’
‘Maar dat geldt toch voor alle wetten? Als wij hier met z’n drieën in een Volvo uit de jaren tachtig de hele dag op de snelweg willen rijden en onze verwarming op 26 graden willen zetten, dan kan dat. Maar als een optelsom van individuele acties ertoe leidt dat wij de klimaatdoelen niet halen, dan volgen er maatregelen. De aftrek van oldtimers vervalt, diesel wordt duurder, het prijsplafond voor energie geldt maar tot een bepaald verbruik. Het halen van maatschappelijke doelen is altijd een optelsom van individuele verantwoordelijkheden.
‘Beleid kan dat wel makkelijker maken: door subsidie voor zonnepanelen, Source: Volkskrant