Ons zorgstelsel is ontworpen voor overvloed, terwijl er nu schaarste is. Het is daarom tijd om na te denken over een nieuw zorgstelsel, vindt Wouter Bos, bestuursvoorzitter van zorgverzekeraar Menzis. Alleen: dat duurt lang. Dus moet er in de tussentijd ook genoeg gebeuren.
Toen Wouter Bos voor het eerst kandidaat-Kamerlid was voor de PvdA, was hij voor de verkiezingen te gast bij het radioprogramma Spijkers met Koppen. Hij had een briefje bij zich met de belangrijke punten die hij zeker op de radio uitgesproken wilde hebben. Op van de zenuwen legde hij het briefje voor zich op tafel, waarop presentator Dolf Jansen het naar zich toe griste en vervolgens voorlas.
Bos, in spijkerbroek en trui, vertelt de anekdote lachend op het hoofdkantoor van zorgverzekeraar Menzis, vlak voordat de deuren sluiten om 17.45 uur en iedereen het pand moet hebben verlaten. De zenuwen van toen heeft Bos al lang en breed achter zich gelaten, een briefje heeft hij nog altijd, maar hij zal er gedurende het interview niet één keer op kijken. De staat van de Nederlandse zorg is hem duidelijk.
Een jaar nu is Bos bestuursvoorzitter van Menzis. Het betekende voor hem een terugkeer naar de zorg; tussen 2014 en 2018 was hij al de baas van het VUMC, het academische ziekenhuis dat met het AMC is opgegaan in het AmsterdamUMC.
In de vier jaar dat hij weg was uit de zorg is er schrikbarend weinig veranderd, vindt Bos, terwijl de problemen gigantisch zijn en schreeuwen om een snelle oplossing. Bos mengt zich daarom opvallend actief in het publieke debat, zeker voor doorgaans vrij onzichtbare zorgverzekeraars-bestuurders. Wordt er in de krant in zijn ogen onzin verkondigd over de zorg, dan stuurt hij een ingezonden brief. Heeft hij een interview-idee, dan mailt hij dat zelf aan journalisten.
‘Geen frustratie en onbegrip, wel grote zorgen. Een goed georganiseerde, toegankelijke zorg is een groot goed in een beschaafde samenleving. Als we dat niet goed beheren, krijgen de kwetsbaarste mensen daar het eerste last van. Heb je geld en een grote bek, dan vind je altijd wel de zorg die je nodig hebt.
‘Wij hebben een stelsel waarin jong betaalt voor oud, gezond voor ziek, rijk voor arm. Als de kosten daarvan uit de hand lopen, dan gaat die solidariteit op een gegeven moment kapot.’
‘Dat is de achilleshiel van dit stelsel. Het idee was altijd dat het voor zorgverzekeraars niet uit zou moeten maken wie je aantrekt. Maar het systeem dat verzekeraars moet compenseren als ze veel chronisch zieken als klant hebben, werkt niet goed. Als je veel verzekerden hebt met een kwetsbare gezondheid, dan verlies je daar gewoon op. Dat zou zo niet moeten zijn.’
‘De zorgverzekeringsmarkt is steeds meer een markt waarin geldt: wie kan de laagste prijs bieden? Dat is nooit de bedoeling geweest. Het idee was dat zorgverzekeraars ook op het gebied van kwaliteit en toegankelijkheid echt verschillende verzekeringen moesten aanbieden. Dat is zo goed als verdwenen.’
‘Dat is een fundamentele en onderschatte ontwikkeling. De grote rapporten die ten grondslag lagen aan ons huidige stelsel stammen uit de jaren tachtig en negentig, tijden van overvloed. Er was geen betaalbaarheidsprobleem, geen arbeidsmarktprobleem. In zo’n situatie heb je natuurlijk keuzevrijheid en concurrentie. Dat komt immers allemaal ten bate van de patiënten.
‘We zijn veertig jaar verder en nu is er schaarste op de arbeidsmarkt en qua financiële middelen. Daar is dit stelsel niet op toegesneden. Dit stelsel is georganiseerd om overvloed te verdelen, niet om schaarste te verdelen. Dat stelt nieuwe vragen aan verzekeraars, overheid en zorgaanbieders.’
‘Ja, die discussie moeten we voeren. Verzekeraars moeten daar niet zo verkrampt over doen en echt bereid zijn alles, inclusief hun eigen rol, daarbij ter discussie te stellen.
‘Tegelijkertijd: de zorg is zó complex dat een nieuw stelsel ontwerpen al snel tien of twintig jaar duurt. Daar lossen we de huidige problemen niet mee op. De snel vergrijzende bevolking en het arbeidsmarkttekort botsen met elkaar. Wij kunnen niet genoeg wijkverpleging inkopen omdat er niet genoeg wijkverpleegkundigen zijn. Wij hebben een huisartsentekort in Twente waaronder mensen te lijden hebben. Wij doen het slechter op het gebied van oncologische chirurgie dan de Scandinavische landen, terwijl we er meer aan uitgeven. Dat zijn allemaal vragen waar je niet eerst een langdurige stelseldiscussie overheen moet laten gaan, maar die wij nu moeten oplossen.’
Bos vindt het ‘fascinerend’ dat sinds 2018, toen hij de zorg verliet, het arbeidsmarkttekort in korte tijd verreweg het grootste zorgprobleem is geworden. Nog veel groter dan de stijgende kosten. De zorg stevent af op een tekort van 130 duizend medewerkers in 2030. Bos: ‘Die mensen zijn er niet. We moeten de zorg dus zo organiseren dat die banen niet nodig zullen zijn. De oplossing moet liggen in preventie, technologie of andere manieren van huisvesting voor ouderen.’
‘Wij contracteren elke wijkverpleegkundige die aan de slag kan. Wij zijn net zo bezorgd als de zorgorganisaties zelf of er eigenlijk wel genoeg mensen zijn die dit werk willen doen.
‘Maar we onderhandelen ook met zorgaanbieders over de prijs en dat is een ingewikkeld gevecht. De vraag om een forse salarisverhoging snap ik. Tegelijkertijd moeten we opkomen voor de burger die de premie moet ophoesten.’
‘Het liefst zou ik met alle zorgaanbieders uit een regio waar wij de grootste verzekeraar zijn in een groot consortium stappen en zeggen: voor deze mensen moeten wij zo goed mogelijk gaan zorgen.
‘Dan is niet langer het belang van een individueel ziekenhuis of een maatschap van specialisten leidend bij de vraag: waar gaat een patiënt naartoe? Nee, je kijkt alleen maar naar het collectieve belang en hoe je die mensen het best de nodige preventie en zorg kunt geven. De belangen van financier en aanbieder probeer je in één organisatie samen te brengen.’
‘Je maakt afspraken met de huisarts hoe verwijzingen plaatsvinden, met de ouderenzorg over welke patiënten ze overnemen uit de ziekenhuizen. Dat een ouderenzorginstelling niet meer met een bepaald ziekenhuis wil samenwerken, dat is dan niet meer relevant.
‘Het kan ook zijn dat je zegt: misschien is in die regio geen spoedeisende hulp meer nodig die 24 uur per dag open is, misschien volstaat het weekend wel, of alleen overdag. Of dat je zegt: het is niet nodig om in deze regio op twee of drie plekken oncologische chirurgie te hebben, laten we dat op één plek doen.’
‘Ik hoop dat wij de ruimte krijgen. We gaan samenwerkingen aan tussen financiers en aanbieders, tussen aanbieders onderling en tussen verzekeraars. Dus we zullen bij de ACM (de Autoriteit Consument en Markt, de karteltoezichthouder, red.) moeten aantonen dat het de zorg ten goede komt en dat de ACM al die samenwerkingen niet ziet als kartelvorming. Ik durf wel een goed rapport te schrijven over waarom dat niet zo is en dit de zorg juist beter maakt.
‘Belangrijker is nog dat instellingen het moeten aandurven. Het is een tijd terug al geprobeerd in een van onze regio’s. Maar toen één ziekenhuis zag dat het bepaalde patiënten zou kwijtraken, klapte het meteen uit elkaar.’
‘Dan hobbelen we van ongeplande crisis naar ongeplande crisis. Ik geloofde lange tijd dat het personeelstekort de zorg uiteindelijk zou dwingen harde keuzen te maken. Maar als ik zie wat er in de ggz gebeurt, dan ben ik over die gedachte minder enthousiast.
‘Er zijn veel vrijgevestigde psychiaters die als zzp’er goed verdienen aan lichte zorg in plaats van dat ze in een instelling complexe zorg verlenen. De kwetsbaarste mensen zijn daar nu het slachtoffer van.
‘Omdat we het eng vinden om keuzen te maken, laten we crises gebeuren en zien we wel wie het redt. Daar kun je ook voor kiezen, maar dan betaal je een hoge prijs.’
‘Aan zzp’ende psychiaters kunnen wij weinig doen, omdat we vrije artsenkeuze hebben en wij ook hun zorg moeten vergoeden. (Zorgverzekeraars zijn – tot hun frustratie – verplicht ook grotendeels de zorg te vergoeden van zorgaanbieders met wie zij geen contract hebben, red.) Als wij de ene aanbieder wat minder willen vergoeden dan de andere aanbieder, dan wordt dat meteen gezien als een inbreuk op de vrije artsenkeuze. Dat relativeert meteen de mate waarop wij als zorgverzekeraars de regie kunnen voeren.
‘Een andere kwetsbaarheid is dat een zorgverzekeraar niet kan inkopen op kwaliteit. We zagen een aantal jaar geleden dat een zorgverzekeraar (CZ, red.) alleen nog borstkankerchirurgie wilde inkopen bij ziekenhuizen die minimaal zestig operaties per jaar uitvoerden. Vervolgens ontstond er een enorme discussie of een zorgverzekeraar nu opeens mag bepalen wat de kwaliteitsnorm is bij borstkankerchirurgie. Zoiets willen zorgverzekeraars nooit meer meemaken.
‘Dus de kwaliteitsnormen moeten van de medisch specialisten zelf komen. Hun beroepsverenigingen moeten zelf bereid zijn te zeggen: dit is ons kwaliteitsniveau. Haalt een vakgroep dat niet, dan moet die maar stoppen met die zorg. Een ingewikkelde discussie, want de beroepsverenigingen komen ook op voor de belangen van hun leden, het zijn halve vakbonden. Dan is er dus weinig animo om normen op te stellen die betekenen dat de vakgenoten in ziekenhuis B iets niet meer mogen doen. Als dat de situatie is, kun je ook moeilijk tegen zorgverzekeraars zeggen: voeren jullie de regie maar.’
‘Dat is een van de prangendste vragen. H Source: Volkskrant