N.B. Het kan zijn dat elementen ontbreken aan deze printversie.
Ggz Een psychotische man, van wie politie en ggz weten dat hij gevaarlijk is, steekt twee onschuldige vrouwen dood. Alweer een dodelijk incident met een psychiatrisch patiënt die geen hulp kreeg. Hoe kan het dat het zorgsysteem nog steeds zo faalt?
Het enige levende wezen waar K. (29) eind augustus 2021 nog contact mee heeft, is zijn poes. Dagenlang zit hij thuis met Blunt, een grijze cyperse kat, op schoot in zijn portiekwoning in Almelo. Verder spreekt hij niemand.
Op 31 augustus gaat hij naar de supermarkt, de Jumbo, iets meer dan vijf minuten lopen van zijn huis. Hij pakt tien zakjes kattensnoepjes uit het schap en loopt zonder te betalen naar buiten.
De gealarmeerde supermarktmanager belt de politie en gaat met een collega achter de winkeldief aan. Ze houden afstand terwijl ze met de politie bellen, want „de man maakte een verwarde indruk op mij,” zal de manager tegen de politie verklaren. Op weg naar zijn huis schopt K. vuilnisbakken omver en slaat hij tegen brievenbussen van woningen aan. Plotseling draait hij zich om en schreeuwt naar de supermarktmedewerkers achter hem: „Ik ga nergens voor betalen! Ik kom uit de hel!”
Als de politie komt, in een busje, richt K. zijn agressie op de agenten. Hij slaat door het open raam naar de agent die naast hem gaat rijden en hem aanspreekt. Twee andere agenten lopen op hem af en proberen hem aan te houden. K. stribbelt tegen, het wordt een worsteling. „Mijn soldaten zullen het wel oplossen”, roept hij. Hij maakt schietbewegingen met zijn hand. Inmiddels zijn de agenten met zijn zessen, en dan worden de handboeien eindelijk vastgeklikt. K. blijft schreeuwen terwijl ze met hem wegrijden naar het arrestantencomplex in Borne, bij Hengelo.
K. heet in politiek-bestuurlijk jargon „een persoon met verward of onbegrepen gedrag”. Deze ‘verwarde personen’ halen vaak het nieuws, vrijwel altijd als probleem voor anderen. Omdat ze op straat of in de buurt overlast veroorzaken, of erger, als iemand in zijn verwardheid ernstige delicten pleegt. Daarbij wordt al snel vergeten dat deze daders, voordat ze overlast veroorzaakten of misdrijven pleegden, eerst patiënten waren die niet de hulp kregen die ze nodig hadden.
Bekend voorbeeld is Bart van U., de man die oud-minister Els Borst vermoordde in 2014. Een onderzoeksrapport naar aanleiding van die zaak, van de commissie-Hoekstra, concludeerde in 2015 dat ggz-instellingen door de overheid waren klemgezet tussen tegenstrijdige eisen: met minder geld en minder middelen meer veiligheid bieden. Het kabinet beloofde beterschap. Het voerde onder andere in 2020 twee nieuwe wetten in die ervoor moesten zorgen dat politie, justitie, gemeentes en ggz beter zouden samenwerken.
Toch faalt het systeem nog steeds, zoals de zaak-K., die NRC in dit artikel reconstrueert, laat zien. Waarom lukt het niet om die hulp voor verwarde personen te organiseren? Hoe kan het dat het steeds opnieuw gruwelijk misgaat, zonder dat er van de fouten uit het verleden geleerd lijkt te worden? Waarom heeft de nieuwe wetgeving niet tot verbetering geleid?
Al jarenlang registreert de politie een stijgend aantal meldingen van incidenten met verwarde personen. Vorig jaar waren dat er bijna honderdveertigduizend. Soms een dronken toerist, maar vaak personen die wegens een complexe combinatie van problemen buiten de samenleving vallen.
De politie kan dan weinig doen. Handhaving – een boete uitschrijven, iemand een nacht in de cel zetten – neemt de oorzaak van het probleem niet weg. „Voor deze mensen is de juiste hulp het belangrijkst”, benadrukte de nieuwe portefeuillehouder Zorg en Veiligheid van de politie bij zijn aantreden vorig jaar.
Maar die juiste hulp, daar schort het aan. Sinds de zorg-decentralisaties van het afgelopen decennia weten de betrokken ministeries (van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en van Justitie en Veiligheid) niet meer hoeveel opvangplekken er zijn voor mensen met complexe stoornissen (dat zijn verwarde mensen vaak). Laat staan hoe ernstig het tekort is. Ook dat wordt nergens centraal geregistreerd.
Er zijn wél veel instanties betrokken: ministeries, gemeentes, geestelijke gezondheidszorg (ggz), GGD, maatschappelijk werk, reclassering, justitie, politie, huisartsen, thuiszorg, wijkteams, zorginstellingen en zorgverzekeraars. Allemaal zijn ze voor een klein stukje verantwoordelijk, maar overzicht ontbreekt.
Het gevolg: mensen die eigenlijk hulp nodig hebben, kunnen steeds verder afglijden. Vaak vragen ze zelf niet om zorg, of weigeren ze die. En zo creëert het zorgstelsel in het uiterste geval zijn eigen daders en slachtoffers.
Als agenten K. in het arrestantencomplex in Borne natrekken, zien ze dat hij geen strafblad heeft. Alleen als puber was hij een keer naar Bureau Halt gestuurd, omdat hij met kunstsneeuw een woning had ondergespoten.
De agenten lezen wel iets anders in zijn dossier. Met Oud en Nieuw van dat jaar hadden twee collega’s hem na een 112-melding bijna-dood aangetroffen op zijn bank. Een deel van zijn darmen hing uit zijn buik, die was opengesneden. Ze stelden vast dat K., die zelf 112 had gebeld, zichzelf moest hebben gestoken. Daarbij had hij zijn darm geperforeerd en zijn aorta beschadigd. K. was onder invloed van LSD en alcohol, later zou vastgesteld worden dat hij in een psychose verkeerde.
In het appartement hadden ze meer messen gevonden, twee kruisbogen met dertig pijlen, een samoerai-zwaard, en in de slaapkamer nog meer pijlen, een stapeltje Anonymous-maskers, een honkbalknuppel en een richtvizier met laserstraal voor op een wapen. „Noemenswaardig” in combinatie met zijn drugsgebruik en de suïcidepoging, aldus het politieverslag. Maar het bezit van de wapens was op zich niet strafbaar. De agenten hadden Kenzo die nacht overgedragen aan ambulancepersoneel, en hadden het er verder bij gelaten.
Het overgrote deel van de verwarde personen vormt geen gevaar en pleegt geen ernstige misdrijven. Maar hoe er het uit de hand kan lopen, bleek begin 2014, toen oud-minister Els Borst in haar huis in Bilthoven werd doodgestoken. Dader Bart van U. werd pas een jaar later gepakt, nadat hij ook zijn eigen zus met een mes had gedood.
Er bleken enorme blunders gemaakt te zijn door tal van instanties die langs elkaar hadden gewerkt en zich niet aan hun eigen regels en wetten hadden gehouden. Van U. had ten tijde van de moord in de gevangenis moeten zitten: er stond nog een celstraf open vanwege vuurwapenbezit. Zijn familieleden hadden al keer op keer alarm geslagen bij alle denkbare instanties. En Van U. zelf had vlak voor de moord op Borst in twee politiebureaus vuurwerk afgestoken, in de hoop opgepakt en vastgezet te worden, omdat hij zichzelf niet meer vertrouwde. Beide keren werd hij naar huis gestuurd. Zijn DNA, dat werd gevonden bij Borst, had ook allang in de databank moeten zitten vanwege de eerdere veroordeling – dan had hij veel sneller kunnen worden aangehouden.
Een onderzoekscommissie onder leiding van voormalig topambtenaar, oud-informateur en voormalig lid van de Raad van State Rein-Jan Hoekstra concludeerde in juni 2015 in een vernietigend rapport dat alle betrokken instanties hadden gefaald. Hoekstra, inmiddels de tachtig gepasseerd, zegt daar nu over: „Als oud-ambtenaar kreeg ik af en toe plaatsvervangende schaamte. Hoe is het mogelijk dat het overheidssysteem waar je vertrouwen in hebt en waar je vertrouwen in wilt houden, op cruciale momenten niet werkt.”
Toen al stelde Hoekstra in zijn rapport vast dat de overheid haar verantwoordelijkheid had weggeorganiseerd. Ggz-instellingen hadden „de strikte opdracht het aantal bedden terug te brengen en de opnameduur te verkorten” waarbij ook nog „aantoonbaar” minder mensen opgenomen moesten worden. Bezuinigen dus. Maar tegelijkertijd werd van de ggz „een actieve bijdrage aan de beveiliging van de samenleving verwacht”. Hoekstra stelde eufemistisch vast dat de zorginstellingen waren opgezadeld met „een lastige combinatie van soms moeilijk verenigbare rollen”.
Een van de belangrijkste aanbevelingen van Hoekstra was dat er veel betere samenwerking tussen politie, OM en geestelijke gezondheidszorg moest komen, helder vastgelegd in nieuwe wetgeving. Samenwerking tussen instanties met duidelijke verantwoordelijkheden kon nieuwe rampen voorkomen. Het kabinet bood excuses aan de nabestaanden aan en nam de aanbevelingen over.
In het arrestantencomplex in Borne proberen agenten met K. contact te krijgen. Hij zit op zijn knieën in de cel, zijn gezicht tegen de vloer, zijn handen voor zich uit. Hij reageert nergens op.
De politie bezoekt zijn moeder. Die vertelt dat ook zij al een tijd geen contact met haar zoon heeft. Ze zegt de dag te vrezen dat ze het bericht krijgt dat haar zoon overleden is en herhaalt een aantal keer dat het echt niet goed gaat met hem. Ze zegt dat ze hoopt dat hij hulp zal krijgen.
Terug op het cellencomplex schrijven de agenten op dat de moeder hoopt dat K. lang vast moet blijven zitten. „Hierdoor wist ze namelijk waar hij was en dat het veilig was.”
De politie doet navraag bij het ziekenhuis over de nazorg aan K., die eerder in 2021 na zijn suïcidepoging het ziekenhuis weer verlaten had. Het ziekenhuis heeft daar geen informatie over. Maar, zo concludeert de politie, „normaal gesproken bij een poging zelfdoding schakelt men altijd de psychiater in. Derhalve maar aangenomen dat dit ook voor K. is gebeurd”.
Uit het medisch dossier van K. Source: NRC