N.B. Het kan zijn dat elementen ontbreken aan deze printversie.
Genderdysforie Nederland is een pionier op het gebied van puberteitsremmers voor jongeren die een mismatch voelen tussen hun geslacht en hun gender. Andere landen zijn terughoudender. Is dat terecht?
Wat Emma écht niet wilde, was de stem van haar broer Joris. Die is best laag, en stel je voor dat die in de familie zou zitten. Emma is geboren in een jongenslichaam, maar trok al vanaf haar derde de kleren aan van haar zusje. „Elk kind heeft wel zo’n roze fase”, zegt Emma, nu veertien jaar. „Maar ik kwam daar niet uit.”
„Eigenlijk was het er altijd”, zegt moeder Bregtje Reijerman. In groep vijf ging Emma voor het eerst als meisje naar school. Op haar tiende had ze de eerste afspraak bij de genderpoli van het Amsterdam UMC.
Daar legden ze uit dat puberteitsremmers een uitkomst zouden kunnen zijn. Op die manier zou Emma de ontwikkeling naar een mannelijk lichaam kunnen tegenhouden, inclusief de baard in de keel of een hoekige kaaklijn, zodat ze die later niet hoeft terug te draaien met operaties. „Voorkomen is makkelijker dan herstellen”, zegt haar moeder.
Nederland is eind vorige eeuw pionier op het gebied van puberteitsremmers (GnRH-analogen) voor transgender jongeren. Pas jaren later zijn veel andere landen daarmee begonnen. Maar inmiddels krabbelen sommige landen, zoals Engeland en Zweden, terug. Omdat nog weinig bekend is over de langetermijneffecten, en uit angst dat ze jongeren een richting opduwen waar ze later spijt van krijgen.
De zorgen worden gevoed door de sterke stijging van het aantal aanmeldingen bij de genderpoli’s, in allerlei landen, die cica tien jaar geleden begon. In 2011 deed de genderpoli Amsterdam UMC, toen nog de enige plek waar minderjarigen terechtkonden, minder dan honderd intakes van mensen jonger dan achttien. Half 2022 wachtten ruim 1.800 minderjarigen op een intake, soms wel twee tot drie jaar. Ook de populatie verandert: zeker twee derde van de jongeren die zich aanmelden is geboren als meisje. Tot begin deze eeuw meldden zich vooral geboren jongens aan. Een duidelijke verklaring voor deze ontwikkeling is er nog niet.
In Nederland heeft dat niet geleid tot gelijke controverse. Waarom is dat? Daarvoor is het nuttig terug te gaan naar het begin van transgenderzorg voor jongeren.
In 1987 meldt zich een transgender jongen bij een Nederlandse kinderendocrinoloog. Zij is gespecialiseerd in kinderen van wie het lichaam ongebruikelijk vroeg, soms al in het zesde levensjaar, in de puberteit komt. Maar als zij ziet hoe ongelukkig het 12-jarige kind is, een geboren meisje dat zich al van jongs af aan jongen voelt, denkt ze: waarom kunnen puberteitsremmers ook niet voor hem werken?
Aangezien de minimumleeftijd op achttien ligt voor geslachtshormonen (later zestien) en operaties, zien transgender jongeren hun lichaam jarenlang een kant op gaan die ze niet willen. Ze gaan daar zwaar onder gebukt, soms tot het suïcidale aan toe, zoals de 12-jarige. Puberteitsremmers geven hen wat bedenktijd. Als iemand ermee wil stoppen, of later aan de geslachtshormonen gaat, wordt de lichamelijke achterstand weer op leeftijdsgenootjes ingehaald, is de opvatting.
De endocrinoloog besluit de inmiddels 13-jarige trans jongen de stof triptoreline toe te dienen, die ze ook gebruikt bij vroegtijdige puberteit. Die werkt de aanmaak van geslachtshormoon-stimulerende stoffen tegen in de hypofyse. De puberteit stopt dan. De maandelijkse injecties gaan gepaard met lichamelijk en psychologisch onderzoek.
Als eind jaren negentig met de ‘proefpersoon’ mentaal en fysiek niets aan de hand blijkt, worden geleidelijk steeds meer kinderen behandeld, schrijft Alex Bakker in het boek Een halve eeuw transgenderzorg aan de VU. Meteen komt er ook kritiek. Kunnen kinderen al op zo’n jonge leeftijd weten wat hun gender is?
Daarom hanteren de artsen strikte selectiecriteria, die in grote lijnen nu nog gevolgd worden. Kinderen moeten al sinds kindertijd ‘genderdysforie’ ervaren, het gevoel dat het geslacht niet past bij de beleefde genderidentiteit. Dat gevoel moet met de puberteit sterker worden. Psychologische problemen mogen de diagnose en behandeling niet in de weg staan, en jongeren moeten kunnen rekenen op steun van hun directe omgeving.
De behandelmethode wordt het ‘Dutch protocol’ genoemd, dat de onderzoekers in 2006 beschrijven in een invloedrijk wetenschappelijk artikel. Sindsdien zijn veel westerse landen begonnen met het aanbieden van puberteitsremmers aan transgender jongeren.
Maar in het buitenland wordt het strikte, voorzichtige protocol niet altijd aangehouden. Waar puberteitsremmers in Amsterdam pas mogelijk worden na maanden psychologische gesprekken, geven sommige Amerikaanse klinieken ze al na één gesprek. Een commissie die onderzoek doet naar de enige genderkliniek voor jongeren in het Verenigd Koninkrijk, Tavistock, schreef vorig jaar dat de patiënten te snel een hormoonbehandeling kregen. Gezondheidsdiensten in Finland en Zweden adviseren puberteitsremmers alleen nog bij uitzondering aan te bieden en alleen in studieverband.
En Nederland dan? Veel kritiek in het buitenland is „op de Nederlandse situatie niet van toepassing”, zegt kinderendocrinoloog Hedi Claahsen, hoofd van de genderpoli in het Radboudumc in Nijmegen. „Zoals een gebrek aan documentatie, monitoring en langetermijnevaluatie.” De Britse en Zweedse onderzoeken verwijzen juist naar het Dutch protocol als voorbeeld hoe het wél moet.
In Nederland kunnen jongeren puberteitsremmers krijgen in de academische ziekenhuizen van Amsterdam en Nijmegen. Daar geldt een „heel goed gedocumenteerd” zorgpad, aldus Claahsen. Als iemand bij de genderpoli komt, kan het nog maanden duren voordat helder is wat diegene nodig heeft. Dat kán puberteitsremming zijn, maar hoeft niet. „Dat besluiten we alleen in een multidisciplinair overleg.” Daarbij zit een psycholoog, psychiater, vruchtbaarheidsarts en ethicus.
Wij kijken of sprake is van genderdysforie, en hoe stabiel een kind in het leven staat
Carolien Kerkhoven psycholoog
Afgelopen jaren klinkt van transgender activisten juist veel kritiek op dit voorzichtige, ‘paternalistische’ zorgpad. Zeker gezien de lange wachttijd. Claahsen noemt dat „een spagaat”: „Aan de ene kant heb je mensen die druk uitoefenen om alles snel, snel, snel te doen. Aan de andere kant heeft iedere patiënt recht op een zorgvuldige en individuele benadering.”
Ze krijgt regelmatig telefoontjes van huis- of kinderartsen om iets te doen tegen de puberteitsontwikkeling bij een patiënt. „Maar we kunnen ons niet laten dwingen om niet-professioneel te werk te gaan.” Keerzijde is dat door de wachttijden puberteitsremmers voor sommige jongeren te laat komen; ze hebben dan al een lagere stem of borsten.
De afgelopen jaren is de transgenderzorg gedecentraliseerd om de druk op Amsterdam te verlichten. Ook het Zaans Medisch Centrum biedt nu puberteitsremmers aan, na diagnostiek door twee externe ggz-praktijken. De grootste, Youz, zegt dat zelfs bij de helderste gevallen zeker vijf gesprekken nodig zijn voor een kind kan beginnen met de remmers. En alleen na multidisciplinair overleg met de kinderartsen in het Zaans Medisch Centrum. „Daar zitten ook de ouders en het kind bij”, zegt teamcoördinator Saskia van Es. Psycholoog Carolien Kerkhoven: „Wij kijken of sprake is van genderdysforie, en hoe stabiel een kind in het leven staat.”
Foto Annabel Oosteweeghel
In Amsterdam hoorde Emma Duine dat puberteitsremmers pas kunnen worden gegeven als de puberteit daadwerkelijk begonnen is. Vaak is dat vanaf het twaalfde levensjaar. Bij geboren jongetjes meten ze of de balletjes zijn gegroeid aan de hand van een kralenketting, legt moeder Bregtje uit. Als die groter zijn dan een bepaald kraaltje, mag het remmen beginnen.
Vlak voor Emma’s dertiende verjaardag was het zover. Sindsdien rijden ze eens in de tien weken naar het ziekenhuis voor een prik. Het zetten „is best wel een dingetje”, zegt Emma. Die moet in de bil en soms opnieuw – de vloeistof kan snel hard worden in de naald. In het begin had ze last van opvliegers, „voor de rest niks”.
Emma voldoet aan alle voorwaarden van het ‘Dutch protocol’: al haar hele leven is ze genderdysfoor, ze heeft een steunende omgeving en geen grote psychische problemen. Dat geldt niet voor iedereen die zich aanmeldt. In het Verenigd Koninkrijk treedt bij veel van de geboren meisjes de genderdysforie pas rond hun puberteit op, volgens het onderzoek naar de Tavistock-kliniek. Een derde heeft autisme of een andere stoornis. Onderzoekers van het Radboud zeiden eerder tegen NRC dat de helft van de jongeren die zich aanmelden bij de genderpoli bijkomende problemen heeft als autisme, een trauma of een lastige thuissituatie. Komen zij wel in aanmerking voor het Dutch protocol?
Autisme is geen onoverkomelijke horde naar puberteitsremmers, zegt Annelou de Vries, kinderpsychiater bij de genderpoli van Amsterdam UMC. „Als je maar kunt uitleggen wat je voelt, laat zien Source: NRC