Nederlandse wetenschappers proberen een oude vraag te beantwoorden: welke combinatie van behandelingen werkt het beste bij tbs’ers? Muziektherapie lijkt veelbelovend. Net als virtual reality en traumatherapie.
is wetenschapsredacteur voor de Volkskrant. Ze schrijft over de geestelijke gezondheidszorg en psyche, brein en gedrag.
Ronald zit er nog niet echt lekker in. De handen van de grote kale man zweven werkloos in de lucht. Ze kunnen niet terecht op zijn eigen djembé, want daar roffelen momenteel twee vrouwenhanden op. Het zijn de handen van muziektherapeut Anne, die instructies geeft. Zegt Anne ‘links’, dan moeten alle deelnemers op de djembé van hun linkerbuur spelen.
Die instructie heeft Ronald gemist. Hij werpt een blik op de djembé van Anne, maar die wordt al betrommeld door een langharige man. Dan ziet Ronald de lege djembé aan de andere kant van hem en haakt aan in het ritme. Boem, boem, tjak, tjak, klinkt het – min of meer synchroon.
Het is donderdagochtend en in de gesloten Forensische Psychiatrische Kliniek van Inforsa is de wekelijkse sessie muziektherapie net begonnen. In het muzieklokaal ruikt het naar sigarettenrook en zweet. Langs de rand staan gitaren, keyboards, een drumstel en een contrabas, in het midden zit een groepje mannen achter djembés. ‘Love’, heeft een van hen op zijn vingers getatoeëerd. ‘Hate’, op de andere.
Ronald en drie andere mannen die zijn aangeschoven in de trommelcirkel zijn tbs’ers. Ze hebben een ernstig delict gepleegd en de rechter heeft geoordeeld dat een psychiatrische aandoening daarin een rol speelde. En dus krijgen ze een behandeling in een gesloten inrichting. Doel is dat ze uiteindelijk veilig terug de samenleving in kunnen.
Een tbs-behandeling komt in plaats van of na een gevangenisstraf en kan plaatsvinden in een tbs-kliniek, de strengst beveiligde vorm van tbs, maar ook in een gesloten forensische kliniek als deze in Amsterdam, waar bewoners meer vrijheden hebben. Om de privacy van de deelnemers te beschermen, staan hun echte namen niet in dit stuk. Muziektherapeut Anne wil uit veiligheidsoverwegingen niet met haar volledige naam in de krant.
Monter kijkt de muziektherapeut de groep rond. Naar Jamie, een kaalgeschoren man op slippers, die onrustig heen en weer schuift op zijn stoel. Ronald, met zijn ogen half dicht. ‘Jullie doen het hartstikke goed. Ik denk dat we het wel een beetje moeilijker kunnen maken.’
Het groepje trommelaars zit hier niet voor zichzelf alleen. Ze doen mee aan een onderzoek naar deze nieuwe vorm van muziektherapie waar in totaal bijna 130 tbs’ers uit verschillende klinieken aan mee zullen doen.
De resultaten van een eerdere pilotstudie zijn veelbelovend. De deelnemers aan de muziektherapie konden na afloop hun aandacht beter richten en vasthouden dan de cliënten in de controlegroep. En dankzij die verbeterde aandachtsspanne, is de hoop, steken ze vervolgens meer op van andere vormen van therapie.
Het onderzoek moet wetenschappers ook een stapje verder helpen bij het beantwoorden van een fundamentele vraag. Een vraag die in de bijna honderd jaar dat het Nederlandse tbs-systeem (in verschillende vormen) inmiddels bestaat, nog altijd niet beantwoord is.
Wat werkt? Welke therapie maakt van een potentieel gevaarlijke tbs’er een brave burger? Welke medicatie? Of realistischer: welke combinatie van therapievormen, medicatie en intensieve begeleiding, wérkt?
‘Die vragen zijn heel basaal en tegelijkertijd heel moeilijk te beantwoorden’, zegt bijzonder hoogleraar forensische psychiatrie Vivienne de Vogel van de Universiteit Maastricht. Toen ze 28 jaar geleden begon als onderzoeker in de Van der Hoeven kliniek, een Utrechtse tbs-kliniek, moest ze een onderzoeksprogramma opzetten. ‘De vraag die op nummer één stond: wat is nou de effectiviteit van de behandelingen? Wat ik daar nu, bijna dertig jaar later, over kan zeggen is dat we het nog steeds niet goed weten.’
Dát tbs werkt, daaraan twijfelt de hoogleraar niet. ‘Niet voor iedereen. Er zijn mensen die niet meer beter worden, die altijd gevaarlijk blijven. Die houden we binnen.’ En ja, er zijn soms heftige incidenten met tbs’ers die vluchten, of die tijdens hun verlof gruwelijkheden begaan – incidenten die leiden tot scherpe maatschappelijke kritiek.
Gelukkig zijn zulke incidenten zeldzaam, zegt De Vogel. ‘Maar de maatschappelijke impact is groot. Wij worden er zelf binnen de sector ook voorzichtiger door. Je ziet de gemiddelde behandelduur de laatste jaren oplopen en – mede daardoor – ook de wachtlijsten. Maar de recidivecijfers zien we ook dalen. Het gaat vaak goed.’
Eenmaal vrij gaan tbs’ers minder vaak de fout in dan ex-gevangenen, zegt de hoogleraar. Ruim 9 procent van de tbs’ers begaat binnen twee jaar na behandelingen weer een ernstig delict. Voor ex-gedetineerden is dat bijna 39 procent, blijkt uit onderzoek van het WODC, het onderzoeksinstituut van het ministerie van Justitie en Veiligheid.
Die vergelijking is niet helemaal eerlijk, benadrukt De Vogel. ‘Het gaat om een heel andere populatie en bij tbs blijven de gevaarlijkste mensen binnen.’ Maar het maakt volgens haar wel duidelijk dat het zin heeft wat er in tbs-klinieken gebeurt.
Dat we nog niet altijd goed weten wat werkt, ligt in elk geval niet aan de hoeveelheid onderzoek die naar tbs wordt gedaan. Niet alleen universiteiten doen onderzoek, ook tbs-klinieken en forensische zorginstellingen hebben onderzoekers in dienst die stapels onderzoeken afleveren naar intrigerende behandelingen: virtual reality-therapie, traumabehandeling of zelfs hersenstimulatie.
Maar onderzoek dat hard aantoont of een bepaalde behandeling werkt of niet: dat is zeldzaam, concludeerde De Vogel twee jaar geleden. De hoogleraar zette met collega’s al het Nederlandse onderzoek naar tbs-behandelingen op een rij van de afgelopen pakweg twintig jaar.
Ze waren streng: alleen zogenoemde Randomized Controlled Trials (RCT) haalden de selectie. Bij dit type onderzoek, dat geldt als gouden standaard binnen de medische wetenschap, worden twee patiëntgroepen met elkaar vergeleken: een groep die een bepaalde behandeling wel krijgt en een controlegroep die de behandeling niet krijgt.
In totaal vonden de onderzoekers drie studies die aan de eisen voldeden én aantoonden dat de therapie echt werkte. Een van de drie winnaars was een speciaal ontwikkelde training om het zelfbeeld van tbs’ers te verbeteren.
Ook een grootschalig onderzoek naar schematherapie, een vorm van psychotherapie die draait om het doorbreken van hardnekkige patronen, vond positieve resultaten. Tbs’ers die schematherapie kregen, hadden sneller minder psychische klachten dan de controlegroep en mochten eerder met verlof. De derde studie die een positief effect vond, was het pilotonderzoek naar muziektherapie waar nu vervolgonderzoek naar loopt.
Die schamele opbrengst betekent niet dat er maar drie dingen zijn die werken, benadrukt De Vogel. Het maakt vooral duidelijk hoe ‘ongelooflijk moeilijk’ het is om onderzoek te doen naar therapie voor tbs’ers.
In de eerste plaats omdat de doelgroep zo ingewikkeld is: het gaat om mensen met ernstige psychische problemen, vaak in combinatie met verslavingsproblemen en financiële problemen. Zie hen maar eens betrouwbaar met elkaar te vergelijken.
Wat het ook ingewikkeld maakt, zegt De Vogel, is dat de behandelingen niet op zichzelf staan. ‘Deze mensen verblijven in een kliniek waar ze leren structuur in hun dag te brengen en aangemoedigd worden een hobby te ontwikkelen. We weten dat psychotherapie belangrijk is, net als de juiste medicatie, maar dit soort factoren doen er ook toe in het succes van de behandeling.’
De ene therapie kan bovendien de andere versterken. Zo is de hoop dat de trommelende tbs’ers in twaalf sessies hun concentratievermogen verbeteren. ‘Uit eerder onderzoek weten we dat patiënten die zich niet goed kunnen concentreren vaker uitvallen bij therapie’, zegt onderzoeker en muziektherapeut Rob van Alphen, die het onderzoek naar muziektherapie leidt.
Aan focus lijkt het tijdens de sessie op deze donderdagochtend zo nu en dan te schorten. Als iedereen is gestopt met spelen, roffelt Jamie nog tellenlang door op zijn djembé. Zijn aandacht is vandaag vooral bij de klok. Als de therapiesessie een kwartier bezig is, informeert hij of de les al bijna afgelopen is – een vraag die hij vanaf dan elke paar minuten opnieuw zal stellen.
Tegenover hem lijkt Ronald ondertussen in slaap gevallen. Hij zit met zijn ogen gesloten op zijn stoel. Zijn handen hangen slap op zijn djembé.
Toch ziet muziektherapeut Anne duidelijk vooruitgang in de inmiddels acht sessies die ze met deze groep heeft gedaan. Neem Ronald, die medicatie gebruikt waar hij slaperig van wordt. Bij de eerste sessies klaagde hij vrijwel onmiddellijk dat hij moe was. Het laatste deel van de therapiesessie, die een half uur duurt, zat hij vaak uit. Dit keer begint hij pas na een minuut of tien over moeheid en lukt het hem uiteindelijk om, grotendeels, mee te doen tot het eind.
De oefeningen die Anne opgeeft, worden ondertussen steeds ingewikkelder, als een muzikaal potje commando pinkelen. Zegt de muziektherapeut links, dan moeten de mannen juist rechts trommelen. Er komen schudeitjes bij. Later moeten de mannen met hun ruggen naar elkaar toe zitten, zodat ze niet meer kunnen afkijken. ‘Ik zoek bewust steeds de grens op’, zegt Anne, ‘naar het maximale wat de groep aankan’.
Haperende aandacht zou in de forensische zorg weleens een groter probleem kunnen zijn dan gedacht, zegt hoogleraar De Vogel. ‘Er is recent een onderzoek verschenen waaruit blijkt dat meer dan de helft van de gedetineerden waarschijnlijk niet-aangeboren hersenletsel heeft. Dat is bepalend voor wat je kunt.’
Achter een heftig delict gaat soms een ernstige hersenaandoening schuil, ziet ook het Pieter Baan Centrum. De psychiatrische kliniek, waar verdachten worden geobserveerd op psychiatrische aandoeningen, opende een paar jaar geleden een speciale neuropoli om de hersenen van verdachten onder de loep te nemen.
Het verbeteren van concentratie hoeft trouwens niet per se met muziek. Het kan ook op andere manieren, erkent onderzoeker Van Alphen. ‘Al weten we uit onderzoek dat muziek wel goed werkt. Je brein wordt extra geprikkeld. Je moet kijken, horen, bewegen, allemaal tegelijk.’
Muziektherapie heeft nog een ander voordeel, zegt Susan van Hooren. Als lector kennisontwikkeling vaktherapie aan Zuyd Hogeschool doet zij onderzoek naar therapievormen waarbij de nadruk niet ligt op praten, maar op doen, bijvoorbeeld door muziek te maken, te dansen of te sporten. Bijna elke tbs-kliniek biedt deze vorm van therapie aan.
‘Zeker in de forensische zorg zie je dat relatief veel mensen moeite hebben met praten over hun delict of waar ze mee worstelen. Omdat dat niet lukt doordat ze verbaal niet vaardig genoeg zijn, of omdat ze het er niet over willen hebben. Dan kan muziek maken, of sporten onder begeleiding van een vaktherapeut een laagdrempelige manier zijn om uiteindelijk toch over je gevoel te praten.’
Uit een overzichtsstudie die Van Hooren dit jaar publiceerde, blijkt dat het zin heeft. ‘Er is nog niet hard aangetoond dat het leidt tot minder crimineel gedrag, maar we zien bijvoorbeeld wel dat het een positief effect heeft op interacties met anderen, op het probleemoplossend vermogen en hun zelfwaardering. Dat vermindert de kans op crimineel gedrag.’
Ben merkt het effect nu al. De meest enthousiaste trommelaar van de therapiegroep vertelt na afloop dat hij elke sessie voelt in zijn hersenen. ‘Ik vóél ze gewoon actief worden. Dit kost brain power.’ En die hersenkracht heeft hij hier hard nodig, zegt de langharige tbs’er. ‘Om goed te luisteren naar je therapeut en om weerwoord te kunnen bieden. Focus is moeilijk, je hoofd er steeds weer bij houden.’
Trommelen voor betere concentratie is niet de enige nieuwe behandelvorm. Er worden meer nieuwe therapievormen ontwikkeld binnen de forensische psychiatrie, bijvoorbeeld met behulp van virtual reality-brillen. De Vogel: ‘Zo kunnen patiënten alvast in de kliniek oefenen met situaties die ze straks in het echte leven tegenkomen.’ Boodschappen doen bijvoorbeeld, en dan beleefd op hun strepen staan als de caissière te weinig wisselgeld teruggeeft.
Een totaal andere vorm van therapie die ook opkomt, is traumatherapie. Veel tbs’ers hebben zelf ook traumatische dingen meegemaakt, zegt De Vogel. ‘Verwaarlozing, mishandeling, seksueel misbruik komen veel voor bij onze populatie. En vaak raakt dat aan de kern van hun problemen. Daarom hebben ze geen opleiding afgemaakt, zijn ze aan alcohol en drugs begonnen, kunnen ze moeilijk relaties aangaan.’
Lang was er weinig oog voor trauma binnen tbs-behandelingen, zegt De Vogel. ‘Omdat het maatschappelijk gevoelig ligt. Dit zijn immers daders, hoezo zouden die traumatherapie moeten krijgen? Maar ook omdat de gedachte vaak was: we moeten deze mensen vooral rustig zien te krijgen, stabiliseren. Als we met hun trauma’s aan de slag gaan, trekken we de beerput open. Maar inmiddels denken we dat je soms wel moet, anders kom je niet verder.’
Bewijs voor die aanpak ontbreekt nog, op wat eerste pilotstudies na. ‘Maar anekdotisch weten we dat als mensen hun trauma aanpakken, ze ook meer uit andere therapie halen. Mijn indruk is dat dit een belangrijke weg is, waarop we verder moeten.’
Terug naar de beginvraag: wat werkt? De wetenschap mag er nog niet uit zijn, tbs’ers zelf kunnen vaak prima benoemen wat hen verder heeft geholpen, zegt De Vogel. En dat is nooit dat ene therapieprogramma, maar wel: die ene therapeut die altijd de tijd nam, of die ene begeleider die op het juiste moment met een rake opmerking kwam. De rode draad is de behandelrelatie met de therapeut of begeleider, zegt De Vogel. ‘Je kunt nog zo’n goede therapie ontwikkelen, als de relatie met de therapeut niet goed is, heb je nog niks.’
‘Mogen we gaan?’ In het muzieklokaal van Inforsa springt Jamie op van zijn stoel als het half uur er eindelijk op zit. De andere drie mannen blijven nog even hangen. Ben vertelt trots aan muziektherapeut Anne dat hij laatst een behandelplanoverleg had, een moment waarop hij met zijn behandelaren bespreekt hoe het gaat en of er iets anders moet. Stralend: ‘Nou, dat ging góéd. Ik kon heel goed uit mijn woorden komen.’
Ronald, met zijn kale hoofd en grote lijf een indrukwekkende verschijning, begint op fluistertoon over de angsten waar hij mee kampt. ‘Ik heb zoveel angst. Elke dag. Ik ben bang van mensen.’ Aan deze muzieklessen, die hij vandaag grotendeels met zijn ogen half dicht heeft doorstaan, suf van de medicatie, heeft hij niks, zegt Ronald. ‘Het helpt me niet.’
Maar hij doet ook therapiesessies één op één. Daar gebeurde laatst iets bijzonders, zegt Anne, die meeluistert. ‘Weet je nog toen we op de piano aan het spelen waren?’ Ronald denkt na. ‘Toen hield de angst even op, ofzo.’
Alles over wetenschap vindt u hier.
Geselecteerd door de redactie
Source: Volkskrant