GOUDA - De provincie Zuid-Holland heeft de veiligheid van de Julianasluis na invoering van nieuwe, landelijke veiligheidsrichtlijnen niet direct getoetst. Pas nadat een automobiliste met haar auto van de brug viel, is gekeken of de cameraopstelling aan de nieuwste inzichten voldoet. Uit onderzoek naar het ongeval is gebleken dat het toezicht moet worden verbeterd.
In 2024 publiceert het kennisplatform CROW een nieuwe richtlijn voor de bediening van beweegbare bruggen. Een jaar later wordt deze uitgebreid voor sluizen. Deze richtlijn is opgesteld nadat er meerdere ongelukken met beweegbare bruggen zijn geweest.
Zo valt er in Gouda in 2018 een fietser van de brug over de Julianasluis. De 62-jarige man valt meters naar beneden als de brug opengaat, terwijl hij er nog op staat. Hij raakt hierbij zwaargewond.
De provincie Zuid-Holland laat daarna twee onderzoeken doen door externe adviesbureaus. 'Deze waren niet expliciet gericht op het feitelijke incident, maar op de kans op incidenten bij dit complex in het algemeen in de toekomst waar mogelijk te voorkomen.'
Uit het onderzoek blijkt volgens de provincie dat de camera's en bediensystemen goed op orde zijn. Wel adviseren de onderzoekers dat de slagbomen niet meer door de brugwachter bediend hoeven te worden, maar dat dit automatisch gaat. Deze aanbeveling wordt niet overgenomen.
Verder zien de onderzoekers dat de verkeerssituatie bij de sluis complex is en dat weggebruikers zich anders gedragen dan de bedoeling is.
Ook rijden vooral fietsers vaak nog op het laatste moment door een bij rood stoplicht. Volgens de onderzoekers kan het risico op een ongeluk vooral worden beperkt als weggebruikers zich anders gaan gedragen.
In Zaandam gebeurt er hetzelfde jaar een vergelijkbaar ongeluk. Een brug gaat open, terwijl een ouder echtpaar nog op het beweegbare deel staat. De vrouw valt op het fietspad en de man belandt in het water. Beiden raken zwaargewond.
Voor de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) zijn meerdere incidenten reden om te kijken naar de veiligheid van op afstand bedienbare bruggen. Zij concluderen dat de situatie in Zaandam voor de bedieners onduidelijk is en dat zij niet goed kunnen zien of de bruggen vrij zijn. Hiervoor is de opstelling van de camera's te onduidelijk en is het veilig bedienen van de brug te afhankelijk van menselijk handelen.
Met dit rapport in hand gaan partijen aan de slag om nieuwe richtlijnen op te stellen om de kans op ongelukken op beweegbare bruggen te verkleinen. Zij verenigen zich in het kennisplatform CROW. Ook de provincie Zuid-Holland is betrokken bij het opstellen van de nieuwe richtlijn.
In april 2024 wordt de nieuwe richtlijn voor beweegbare bruggen gepubliceerd. De richtlijn heeft geen wettelijke status. Wel wordt er verwacht dat de richtlijn wordt gebruikt bij nieuwe bruggen, of wanneer deze gerenoveerd moeten worden. De opstellers gaan ervanuit dat het tijd kost om alles op orde te krijgen. Beheerders zijn niet verplicht om de richtlijn direct in te voeren.
Wel wordt de beheerders, zoals de provincie Zuid-Holland, aanbevolen om voor alle objecten een risico-inventarisatie te doen en hen langs de richtlijn te leggen. De provincie voert deze toetsing niet uit voor de Julianasluis, laat een woordvoerder weten.
Volgens de woordvoerder van de provincie geldt deze richtlijn niet voor het Julianacomplex. Dit complex bestaat namelijk niet alleen uit vier bruggen, maar ook uit twee sluizen. De nieuwe richtlijnen voor de sluizen zijn op dat moment nog in de maak.
Omdat er voor oktober 2026 groot onderhoud staat gepland voor het Julianacomplex doet de provincie wel meerdere risico-inventarisaties. 'Daarmee is invulling gegeven aan deze aanbeveling. Dit is alleen niet sec aan de hand van de nieuwe CROW-richtlijn gedaan.'
'De richtlijnen voor brugbediening is mede opgesteld vanuit het eigen handboek van de provincie Zuid-Holland en onze eigen ervaringen', legt de woordvoerder uit. 'Dit maakte in 2024 geen significante aanpassingen nodig van gebruik.'De aanvullingen voor de sluizen zijn in 2025 af en op 9 januari 2026 wordt er een extra hoofdstuk aan de richtlijn toegevoegd voor de sluizen.
Twaalf dagen later vindt er op een van de bruggen van het Julianacomplex een dodelijk ongeval plaats. Een automobiliste staat met haar auto op de brug als de slagbomen dichtgaan. De 58-jarige vrouw probeert nog van de brug af te rijden, maar dit lukt haar niet meer.
De 58-jarige vrouw komt volgens het officiële onderzoeksrapport rond 9.15 uur aan bij de brug over de Julianasluis. Net nadat ze de slagbomen is gepasseerd gaan de alarmsignalen. Op dat moment staat ze met haar auto op de brug. Omdat het aan de andere kant van de brug druk is kan zij niet direct de Julianasluis afrijden.
De vrouw staat te wachten midden op de brug als de slagbomen aan beide kanten sluiten. De auto staat op dat moment op het deel van de brug wat niet kan bewegen.
De vrouw probeert nog van de brug af te komen begint achteruit te rijden. Hierbij komt ze met haar achterwielen net op het beweegbare deel van de brug op het moment dat deze omhoog gaat.
De achterkant van de auto wordt omhoog getild waardoor de auto ondersteboven op het middendeel van de brug terechtkomt, om daarna richting het open deel van de brug te rollen. Hier valt het voertuig in het water, waar deze binnen een minuut zinkt.
De automobiliste wordt uit haar auto gehaald en gereanimeerd, maar overlijdt aan de gevolgen van het ongeluk.
In de dagen na het ongeluk in Gouda wordt de eerder die maand gepubliceerde richtlijn op enkele punten aangepast. De laatste versie staat sinds 28 januari online.
Volgens de provincie is dit de reden dat er niet eerder is gekeken of het Julianacomplex aan de nieuwe richtlijn voldoet. 'De richtlijn voor sluizen is pas van kracht geworden na het afgrijselijke ongeval van afgelopen januari. Daarmee is hij pas sinds dit jaar goed toepasbaar voor de Julianasluis.'
Het ongeval wordt onderzocht. De OVV besluit in maart van dit jaar dat verder onderzoek niet nodig is. 'In 2024 is de landelijke richtlijn beweegbare bruggen en sluizen op het kennisplatform CROW beschikbaar gekomen. Een onderzoek zou op dit moment weinig toevoegen.'
Voorzitter Chris van Dam zegt hierover: 'Bruggen en sluizen kunnen voor alle weggebruikers gevaarlijke plekken zijn. Brugbeheerders hebben de verantwoordelijkheid die risico's te minimaliseren. Daarom roepen wij hen uitdrukkelijk op deze richtlijn actief toe te passen.'
De OVV is niet de enige partij die onderzoek doet naar het dodelijke ongeval. Het Openbaar Ministerie kijkt of er iemand schuldig is aan het ongeval. In juli besluit het OM om de brugwachter te vervolgen voor dood door schuld. Het is nog niet bekend wanneer de man voor de rechter moet verschijnen.
Omdat de OVV geen onderzoek doet, heeft de provincie Zuid-Holland het bedrijf Intergo ook de opdracht gegeven om het ongeluk van januari te onderzoeken. Volgens de onderzoekers is er voor de brugwachter geen totaalbeeld waarop hij kan zien of de brug daadwerkelijk vrij is. Hij moet vier camerabeelden combineren om te zien of de brug veilig open kan.
Onderzoeksbureau Intergo schrijft dat de cameraopstelling dan ook niet voldoet aan de landelijke richtlijn voor bruggen en sluizen. Dit wijkt duidelijk af van de conclusies na het ongeval in 2018, toen de opstelling van de camera nog 'in orde' was.
Een woordvoerder van de provincie legt uit hoe dit kan. 'Eerdere onderzoeken (waaronder dat van 2018) gaven inderdaad geen aanleiding om camera's aan te passen. De kennis en inzichten over de cameraopstellingen is aan verandering onderhevig.'
'Met de kennis van toen was de situatie in 2018 voldoende. De nieuwste inzichten zijn verwerkt in de CROW-norm en daaraan getoetst is de huidige situatie niet voldoende.'
De aanbeveling van Intergo is duidelijk: 'Pas het cameraplan aan, zodat het eenvoudiger wordt om een totaalbeeld te krijgen van het af te sluiten deel.'
De provincie zegt deze aanbevelingen over te nemen. 'Verbetering van de cameraopstelling is direct meegenomen in de planning van de eerstvolgende werkzaamheden.' Deze werkzaamheden worden volgende maand uitgevoerd.
Source: Omroep West Den Haag