Apotheken Controleren of oudere patiënten nog wel alle medicijnen nodig hebben die ze nemen, heet een ‘medicijnreview’. Dat is werk voor apotheker en huisarts, maar ze besteden dit soms uit aan commerciële bureaus – die er studenten voor inhuren.
Aan het werk in de apotheek.
De opdracht aan de studenten is duidelijk: bel deze patiënten thuis op, vraag of ze nog altijd de medicijnen slikken die ooit zijn voorgeschreven en vraag of ze last van bijwerkingen hebben. Ze zijn allen 65-plus en slikken minimaal vijf medicijnen. Dat kunnen cholesterolremmers zijn, bloedverdunners, een plaspil, bloeddrukverlagers.
Met een advies: bel eerst de patiënten die de mínste medicijnen slikken – sommige hebben er namelijk wel tien – want dan hoef je maar vijf medicijnen, en de bijwerkingen, met hen te bespreken. Elk medicijn erbij kost meer tijd. Je moet wel meteen even zeggen dat ze niet verplicht zijn dit gesprek te voeren.
Vervolgens maak je een verslag, zo kregen de studenten te horen, en dat sturen we naar de opdrachtgever: de apotheek. Graag dertien patiënten per dag bellen, dus ongeveer twee patiënten per uur. Zorgverzekeraar Zilveren Kruis bijvoorbeeld vergoedt voor zo’n medicijnreview 200 euro per patiënt – ook als het helemaal prima blijkt te gaan met die patiënt en diens medicatie.
Medicatiereviews zijn individuele toetsen bij de oudere patiënt die veel verschillende medicijnen slikt en ze dienen een goed doel, vertelt Glenn Dumont, hoofddocent farmacotherapie aan de Universiteit van Amsterdam (UvA). Omdat een patiënt soms sluipenderwijs te lang een medicijn slikt dat eigenlijk niet meer nodig is. En soms blijkt uit onderzoek, naderhand, dat het ongezond is een bepaald medicijn jarenlang te slikken – en weegt de schade niet meer op tegen de gezondheidsopbrengsten.
Hoe minder medicijnen hoe beter, is het devies. Om financiële en vooral om welzijnsredenen. Vrijwel alle medicijnen hebben bijwerkingen en tegen sommige bijwerkingen moet de patiënt weer ándere medicijnen innemen die ook weer bijwerkingen hebben. Zorgverzekeraars, zegt de woordvoerder van Zilveren Kruis Zorgverzekeringen, vergoeden met de 200 euro de tijd die het de apotheker kost om samen met de huisarts een check te doen.
Twee geneeskundestudenten aan de UvA die dit werk als bijbaantje deden voor het bureau Medi po Farma, trokken vorig jaar bij hun docent aan de bel. „Ze zaten in de rats omdat ze het onethisch vonden wat ze deden”, vertelt Dumont. „Het kan eigenlijk niet. De apotheker zou als expert zélf de gesprekken voor medicatiereviews moeten doen. Een geneeskundestudent klinkt goed, maar die is nog niet klaar om te beoordelen of een patiënt kan of moet stoppen met bepaalde medicijnen.”
Ingrid van Harmelen, eigenaar van Medi po Farma, heeft apothekers uit het hele land als klant, vertelt ze aan de telefoon. „Van Amsterdam tot Meppel.” Ze heeft zelf geen geneeskunde of farmacie gestudeerd, maar werkte wel dertig jaar in apotheken als ‘farmaceutisch manager’.
De groep ouderen groeit en het aantal herhaalrecepten dat zij krijgen ook, aldus Van Harmelen. „Vaak gebruikt iemand al tien jaar een medicijn en heeft niemand gekeken of dat nog wel zinvol is en of dit binnen de nieuwe richtlijn past. Veel ouderen slikken bijvoorbeeld statines, die cholesterol verlagen. Daar kunnen ze spierpijn van krijgen, wat hen ervan weerhoudt boodschappen te gaan doen.”
Na het telefoongesprek met de patiënt moet de student een ‘interventievoorstel’ aan de apotheker doen. Daarin kan bijvoorbeeld ‘niets veranderen’ staan, of: ‘stoppen met dit medicijn’. Het zijn voorstellen die de klant in 95 procent van de gevallen overneemt, aldus Van Harmelen.
Bij Benu, een keten van 350 apotheken, doen ze het anders. „Wij werken niet met externe bureaus, maar doen alle reviews zelf, jaarlijks bij veertig- tot vijftigduizend patiënten”, zegt algemeen directeur Léon Tinke. „Wij kennen de patiënt zelf het beste en zien de review als onlosmakelijk onderdeel van onze relatie. Als je die reviews laat uitvoeren door externe, goedkope krachten, vragen wij ons af wat daarvan nog de waarde is.”
Van Harmelen van Medi po Farma onderstreept dat de apotheker en/of de huisarts eindverantwoordelijk zijn. Zij nemen uiteindelijk de beslissing over eventuele aanpassing van de medicatie op basis van de gesprekken van de studenten en hun adviezen. Het is ook de apotheker die, met de huisarts, de selectie maakt welke patiënten te benaderen.
Zo voelde dat niet voor de studenten. „Ik vond het al snel raar dat ik zulke belangrijke gesprekken met patiënten voerde, want ik ben nog niet afgestudeerd en al helemaal niet BIG-geregistreerd [officieel geregistreerd als zorgverlener]”, zegt een van hen. Hij blijft anoniem omdat hij een geheimhoudingscontract tekende, zijn naam is bekend bij de redactie.
Ook voor een tweede student, die eveneens anoniem blijft wegens een geheimhoudingscontract, voelde het alsof hij werk verrichtte dat boven zijn niveau lag: „De apotheker moet het eigenlijk zelf doen. Ik heb aan een apotheker gevraagd: waarom doet u het niet? Geen tijd, zei die. Maar nu laat je een onervaren, niet-gediplomeerde basisarts zulke gesprekken en beoordelingen doen. Ik deed het wel heel serieus, daar niet van.”
Apothekersketen Benu zegt dat de gesprekken met de ouderen vooral kwalitatief van aard zijn. Daarbij moet je soms doorvragen. Het is niet louter een lijstje bijwerkingen afvinken.
Uit een advertentie van Medi po Farma, waarin het bureau studenten werft voor medicijnreviews, blijkt hoe inhoudelijk hun taak is. Er staat: „Wat ga je doen? Je voert persoonlijke gesprekken met patiënten over hun medicatie, hun wensen en doelen. Je signaleert mogelijke onderbehandeling, overbehandeling, beoordeelt de effectiviteit van de medicatie, let op bijwerkingen, innameproblemen en het risico op vallen.”
Een uitzendbureau huurt de studenten voor Medi po Farma in. De vergoeding van de zorgverzekeraar voor de apotheker die de gesprekken met ouderen uitbesteedt, gaat zo naar drie andere partijen: uitzendbureau, student en het coördinerende bureau.
De praktijk om medicatiereviews uit te besteden, is bekend bij de beroepsvereniging van apothekers. „Gezien het personeelstekort in apotheken zal dit voorkomen”, laat een woordvoerder van de KNMP weten. Maar alles uitbesteden, inclusief het ‘interventievoorstel’, is de apothekers niet bekend. „Het kan uitsluitend door een apotheker worden uitgevoerd, die de hiervoor benodigde competenties bezit.”
Apotheker Jolanda Hogenhuis-Brouwers in Marknesse vertelt waarom ze dit jaar haar medicijnreviews uitbesteedde aan Medi po Farma. „Zo’n medicijnreview is wel intensief, omdat mensen geneigd zijn veel te vertellen. En sociaal, dat maakt het ook leuk. Probeer zo’n telefoongesprek dan maar eens zakelijk af te ronden.” Het is dus tijdrovend, en dan kampt haar apotheek met personeelsgebrek. Anderzijds, zegt Hogenhuis-Brouwers, „als je het niet doet, laat je ook geld liggen.”
Kunnen studenten dat goed doen? „Dat denk ik wel”, zegt Hogenhuis-Brouwers. „Zij leggen het medicijngebruik naast de richtlijnen. De apotheker doet een voorstel, er moet wat bij of wat af. De patiënt moet ermee akkoord gaan. Uiteindelijk neemt de huisarts, de voorschrijver, het besluit.”
Hoofddocent farmacotherapie Dumont: „Als je hoort dat de studenten eerst de ‘makkelijkste’ patiënten moesten benaderen, lijkt dit gewoon een goedkope manier voor de apotheker om die 200 euro [per patiënt] te verdienen.”
Er komt bij, zegt hij, dat kwetsbare oude mensen op het gesprek ingaan omdat het „heel officieel klinkt”. Maar je bent als patiënt natuurlijk niet verplicht aan zo’n review mee te werken, zegt Dumont.
Ingrid van Harmelen van Medi po Farma ontkent studenten aan te moedigen de ‘makkelijkste’ patiënten als eerste te benaderen.
Twee jaar geleden wees toenmalig minister van Medische Zaken Pia Dijkstra (D66) er in een Kamerbrief op dat het aantal medicatiereviews te laag bleef. Oorzaak, bleek uit onderzoek, was dat dat huisartsen en apothekers te weinig tijd hebben. Dat hield verband met personeelsgebrek, administratieve lasten en geneesmiddeltekorten – waardoor apothekers veel tijd kwijt zijn om de patiënt uit te leggen waarom die opeens een ander merk krijgt. Daarnaast bleken huisartsen en apothekers van mening „dat er geen kostendekkende vergoeding is voor een medicatiebeoordeling”.
Ongeveer een derde van alle 65-plussers is „polyfarmacie-patiënt”, schreef Dijkstra, wat betekent dat zij structureel minstens vijf geneesmiddelen gebruiken. In 2022 ging het om 1,3 miljoen 65-plussers. „Bij een polyfarmacie-patiënt is het risico op een incident door onjuist geneesmiddelgebruik groter dan bij een niet-polyfarmacie-patiënt.” Soms, aldus Dijkstra, belandt een oudere polyfarmacie-patiënt dóór de verschillende medicijnen in het ziekenhuis. „Ik vind het belangrijk dat ouderen die onder de doelgroep vallen voor een medicatiebeoordeling die ook periodiek krijgen.”
Zijn studenten geschikt om zulke gesprekken te voeren en medische conclusies te trekken? De Medi po Farma-directeur: „Ze krijgen een training vooraf. En een uitgebreide trainingsmap die ik zelf heb gemaakt”. Hoe degelijk is de training? „De student moet gewoon beginnen en dan corrigeer ik het als het niet goed is. Wij leveren een document per patiënt aan de apotheker met voorstellen. Wij zeggen ook nooit zelf: u moet stoppen met een medicijn. Dat is aan de apotheker.”
Van Harmelen is „idealistisch” en ziet veel eenzame ouderen die verlegen zitten om een praatje. Het gaat haar niet om het geld. „Wij hoeven er niet van te leven; mijn man en ik hadden twee McDonald’s-zaken die we hebben verkocht.”
Zorgverzekeraars zien de medicijnbeoordelingen de laatste paar jaar sterk toenemen, melden ze. Een woordvoerder van CZ: „Commercieel gewin lijkt soms belangrijker dan de zorginhoudelijke taak.” Omdat CZ hier geregeld klachten over krijgt van verzekerden, probeert het de vergoedingsregels aan te passen „zodat de medicijnreviews weer ingezet worden op de manier waarop ze bedoeld zijn”. Eenvoudig is dat niet, want ook de verzekeraars willen graag dat reviews gedaan blijven worden, ondanks de personeelstekorten. Maar ze willen níét dat er drie andere partijen aan verdienen.
Zorgverzekeraars zien dat „lang niet altijd” wordt voldaan aan de voorwaarden waaronder de medicatiereviews gedeclareerd mogen worden. „Het is belangrijk dat in overleg met de huisarts wordt bepaald welke patiënten in aanmerking komen voor een medicatiebeoordeling. Maar in de praktijk zien we dat die beoordelingen ook regelmatig zonder overleg met de huisarts worden uitgevoerd”, reageert een woordvoerder van brancheorganisatie Zorgverzekeraars Nederland.
Van Harmelen claimde op LinkedIn vorig jaar de beoordelingen voor tienduizend patiënten te hebben uitgevoerd. Voor apothekers is het „financieel aantrekkelijk”, schreef zij in dat bericht, om hun beoordelingen aan haar bureau uit te besteden. „Wij voeren projecten uit vanaf minimaal tweehonderd medicatiereviews, waarmee u – afhankelijk van uw verzekeraar en contracten – een opbrengst van ongeveer 20.000 euro tot 25.000 euro per project van tweehonderd medicatiebeoordelingen kunt realiseren.”
Volgens haar was dit bericht vooral bedoeld om uit te leggen dat apothekers tijd overhouden om andere dingen te doen als zij haar bedrijf inschakelen. „Wij vinden het wel belangrijk dat daaruit niet de conclusie wordt getrokken dat medicatiebeoordelingen door Medi po Farma primair als verdienmodel worden aangeboden.”