Sisco van Veen | psychiater Over euthanasie wegens psychisch lijden zijn psychiaters sterk verdeeld. Psychiater Sisco van Veen leidde de commissie die de euthanasierichtlijn nu, na „flinke discussies”, aanscherpt. „De dood is onomkeerbaar: we kúnnen niet weten wanneer we het goed of fout hebben gedaan.”
Sisco van Veen
Psychiaters stonden de afgelopen jaren recht tegenover elkaar. Hoe moeten ze omgaan met patiënten die euthanasie vragen wegens psychisch lijden? Hoe meegaand? Hoe terughoudend?
Een aantal psychiaters zocht veelvuldig de publiciteit op, samen met soms nog jonge patiënten, om te bepleiten dat de rest van de beroepsgroep te terughoudend is. Andere psychiaters hadden dáár juist felle kritiek op en stuurden een brandbrief aan het Openbaar Ministerie, waarin ze vroegen of er al juridische grenzen overschreden worden. Dit debat „werd steeds heter”, zegt psychiater en euthanasie-onderzoeker Sisco van Veen, „en bereikte in 2024 zijn kookpunt”.
Grootste twistpunt: de kleine, maar toegenomen groep tieners en twintigers die euthanasie krijgt op grond van psychisch lijden. In dat jaar waren het er dertig. Een aantal van hun verhalen verscheen in de media, wat de diepe verdeeldheid onder psychiaters verder aanwakkerde: wanneer kun je bij zulke jonge mensen concluderen dat hun lijden ‘uitzichtloos’ is?
Te midden van deze grote onenigheid moest Van Veen optreden als een diplomaat, zoals hij het zelf soms noemt. Hij leidt een werkgroep van veertien psychiaters en andere deskundigen die vanuit de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) de richtlijn voor euthanasie wegens psychisch lijden herziet, mede naar aanleiding van de commotie. Aan Van Veen de taak om de verdeelde beroepsgroep zoveel mogelijk op één lijn te krijgen. Ook in de werkgroep, zegt Van Veen, liepen de meningen regelmatig uiteen. „We hebben flinke discussies gevoerd.”
Deze vrijdag, 12 juni, wordt de eerste herziening bekend: de richtlijn, die sinds 2018 niet is aangepast, wordt aangescherpt. De verplichte second opinion wordt zwaarder. De second opinion-psychiater beoordeelt nu al of de patiënt wilsbekwaam is. En of het psychisch lijden uitzichtloos is of dat er nog behandelopties zijn.
Daar komen twee taken bij: de second opinion-psychiater moet de behandelend arts kritisch gaan bevragen over persoonlijke gevoelens over de patiënt die mogelijk meewegen bij de euthanasiebeslissing. En deze psychiater moet een bredere groep deskundigen betrekken bij de second opinion, in een ‘multidisciplinair overleg’.
Deelnemers aan de Mars voor Zelfbeschikking lopen van station Den Haag CS naar de Tweede Kamer. De Stichting Steungroep Dappere Burgers (SDB) vroeg met de protestmars aandacht voor een aanpassing van de huidige euthanasiewet.
Volgend jaar moet de werkgroep met een tweede herziening komen, die zal voorschrijven hoeveel terughoudendheid er nodig is bij jongeren, maar ook bij andere ‘bijzondere doelgroepen’ zoals mensen met autisme of een persoonlijkheidsstoornis.
Deze eerste herziening maakt het traject alvast veiliger en zorgvuldiger, zegt Van Veen. „En dan wil ik helder zijn: het was niet onveilig. Het was best goed: een zes, en daar proberen we nu een acht van te maken.”
„De perfecte procedure bestaat niet. Als je een 10 wilt hebben, en je wilt geen enkele euthanasie verlenen aan iemand die in theorie ooit nog kan herstellen, kun je nooit meer euthanasie verlenen. Ook bij terminale kanker heb je miraculeuze herstelverhalen, maar in de psychiatrie is de onzekerheid nog groter.”
„Heel hypothetisch: ja, dat is voorstelbaar. Anders zouden we dat hele multidisciplinair overleg niet hoeven toevoegen.”
„Ja, maar dit is het onkenbare aan euthanasie. De dood is onomkeerbaar: we kúnnen niet weten wanneer we het goed of fout hebben gedaan. Met die giga-onzekerheid moeten we leven.
„Als ik denk aan casussen waarover in de beroepsgroep zorgen leefden, dan is het niet ondenkbaar dat er mensen euthanasie hebben gekregen bij wie nog een kans op herstel was. Doet mij dat pijn? Ja, natuurlijk. Maar die mensen hadden ook een wilsbekwame en vurige doodswens. Dat maakt het moeilijk om te zeggen dat het hier echt is misgegaan.”
Het toegevoegde ‘multidisciplinair overleg’ komt er na kritiek van klinisch psychologen, psychotherapeuten en systeemtherapeuten. Zij verbaasden zich erover dat er voor hun perspectief geen plaats is in de euthanasiebeoordeling, die tot nu toe het exclusieve domein is van artsen en psychiaters.
„We moeten ons openstellen voor bredere visies op psychisch lijden”, zegt Van Veen. Bovendien: „De psychiatrie is te groot en complex om als psychiater overal goed in te zijn, daar mogen we best wat opener over zijn.”
„Er worden suggesties gedaan, maar geen harde eisen gesteld.”
„We hebben hier in de werkgroep best pittige discussies over gehad. Sommige collega’s maken zich juist grote zorgen dat het door deze toevoeging te bureaucratisch wordt. Bij mijn ggz-instelling is al een wekelijks multidisciplinair overleg waar ik mijn casussen kan inbrengen. Daar zitten psychologen bij, maatschappelijk werk, ik zou er een verslavingsarts bij kunnen vragen als dat relevant is. Maar voor vrijgevestigde psychiaters kan het ingewikkeld zijn om zoiets te organiseren. Als zij daardoor minder bereid worden om second opinions uit te voeren, kan dat voor patiënten resulteren in langere wachttijden en een minder toegankelijk euthanasietraject.
„Tegelijk zijn multidisciplinaire overleggen zó ingeburgerd in de zorg. Voor ongeveer iedere kankerbehandeling wordt het georganiseerd. Maar nog niet als we beslissen over leven of dood voor soms nog jonge mensen. Is dat dan te veel gevraagd?
„Uiteindelijk hebben we deze tussenvorm gekozen: wel een multidisciplinair overleg, maar niet helemaal dichttimmeren waar dat aan moet voldoen.”
Van Veen pakt zijn telefoon erbij en laat een grafiekje zien waarin hij rapportcijfers geeft aan de huidige en nieuwe situatie. De „huidige praktijk” geeft hij tweemaal een zes: voor zorgvuldigheid (verticale as) én voor toegankelijkheid (horizontale as). „Dat zijn geen onderbouwde cijfers”, zegt hij, maar een manier om de veranderingen inzichtelijk te maken. De nieuwe, verzwaarde richtlijn verbetert de zorgvuldigheid: dat wordt een acht. Maar hij verslechtert de toegankelijkheid: die daalt naar een vijf, als er verder niets verandert.
Wat Van Veen betreft verandert er wél meer. „De second opinions worden nu gedaan door een te kleine groep psychiaters. We kunnen dit moment aangrijpen en zeggen: we hebben naar alle zorgen geluisterd door meer zorgvuldigheid toe te voegen. Nu verwachten we ook dat meer psychiaters gaan bijdragen aan second opinions.” Als dat lukt, zegt Van Veen, kan de nieuwe euthanasiepraktijk óók voor toegankelijkheid een acht krijgen.
„Ook daar hadden we flinke discussies over. We weten dat dit extra belastend is voor collega’s die nu al overwerkt zijn. Aan de andere kant houden veel psychiaters zich nu verre van euthanasietrajecten omdat ze dat een te zware en ingewikkelde verantwoordelijkheid vinden. Straks kunnen ze die verantwoordelijkheid delen met meer mensen die meekijken.”
„Psychiaters die het systeem oprekken tot een punt waar heel veel collega’s zich ontzettend oncomfortabel bij voelen… Ja, dat kan een richtlijn niet voorkomen. Als je dat wel zou willen, moet je een bureaucratisch monster optuigen. Dat zou de hele euthanasiepraktijk onmogelijk maken.”
„Dat zou kunnen. In het buitenland hoor ik weleens: waarom wijs je de second opinions niet willekeurig toe? Maar dat zou ook een forse inperking zijn van de autonomie van een medicus, en dat is niet gebruikelijk voor een richtlijn. Het is fijn om zelf een superexpert te kunnen betrekken. Ik had eens een euthanasietraject van iemand met dementie, en ik wist meteen wie ik wilde laten meekijken, een gespecialiseerde ouderenpsychiater. Maar nee, iemand zoeken die het met je eens is, dat is niet de bedoeling.”
Ook in wetenschappelijke tijdschriften klonken de laatste jaren zorgen over de zorgvuldigheid van de Nederlandse euthanasiepraktijk. Er zou te weinig aandacht zijn voor de persoonlijke gevoelens die artsen en psychiaters hebben over hun patiënt. Die gevoelens kunnen een zuivere euthanasiebeoordeling in de weg staan, betoogden meerdere psychiaters in wetenschappelijke artikelen. Daarom, zegt Van Veen, moet de second opinion-psychiater hier volgens de nieuwe richtlijn kritische vragen over stellen aan de uitvoerende arts of psychiater, bij wie de euthanasie is aangevraagd.
Om wat voor gevoelens dat gaat? „Mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen, zeker op basis van jeugdtrauma’s, kunnen hele heftige emoties projecteren op hulpverleners”, zegt Van Veen. „Dat noemen we ‘overdracht’. En dat roept iets op bij de therapeut: ‘tegenoverdracht’. Een simpel voorbeeld: als je al jaren je ziel en zaligheid in een patiënt legt en die zegt ineens: ‘Ik stop met mijn behandeling, ik wil euthanasie’. Dan kun je boosheid voelen en vanuit die boosheid denken: prima, als je toch niet naar me luistert. In het veld waren er grote zorgen dat hier te weinig aandacht voor was, ook bij casussen die in de media zijn gekomen. Nu wordt dit expliciet onderdeel van de beoordeling.”
Op één punt wordt de richtlijn versoepeld: het ‘twee psychiater-principe’. Als niet een psychiater maar bijvoorbeeld een huisarts het euthanasieverzoek in behandeling heeft, geldt nu de regel dat de second opinion-arts een psychiater moet zijn. Maar ook bij de volgende stap in het proces, de controle door een zogeheten SCEN-arts (Steun en Consultatie Euthanasie Nederland), die vaststelt dat alles volgens de regels verloopt, moet dan een psychiater worden betrokken. Deze regel leverde grote praktische problemen op, zegt Van Veen, door een tekort aan SCEN-psychiaters. „Terwijl het wat mij betreft weinig extra zorgvuldigheid opleverde.”
In de nieuwe richtlijn kijkt er in zulke gevallen nog steeds een tweede psychiater mee, maar dan als deelnemer aan het multidisciplinair overleg. Voor de SCEN-arts gelden dan geen speciale eisen meer.
Hij is even stil. „Een gekwalificeerde meerderheid.”
„Dat is een negatieve manier om het te verwoorden. Ik denk dat iedereen zich erin kan vinden dat dit het resultaat is geworden.”
„Richtlijnen zijn natuurlijk helemaal niet bedoeld om maatschappelijk hete hangijzers op te lossen. Maar dat er nu een nieuwe richtlijn is, laat wel zien: we kunnen er nog uitkomen door met elkaar in gesprek te blijven.
„We hebben een lang, bureaucratisch proces van consensusvorming achter de rug. Niet alleen binnen de werkgroep. We hebben de aanpassingen voorgelegd aan het werkveld, waar 270 schriftelijke reacties op gekomen zijn. Die hebben we allemaal verwerkt en beantwoord. En ik denk dat we zijn uitgekomen op een mooi, werkbaar compromis. Of dat alle zorgen gaat wegnemen? Nee, die illusie heb ik niet.”