Ggz De vrije keuze in de ggz afschaffen is een slecht idee, volgens Damiaan Denys. Behoud vrije speelruimte, desnoods aan de randen van het systeem.
Ik herinner me nog levendig hoe mijn leraar aardrijkskunde, op het katholieke college, met zichtbaar genoegen de Sovjetpolitiek fileerde. De arbeiders, zei hij, werden gedwongen te werken in kolossen van fabrieken en staatsboerderijen. En dan kwam steevast dat ene detail waarbij de katholieke docent zichtbaar gniffelde, en ons als leerlingen nieuwsgierig maakte: wie na werktijd eeen klein privétuintje mocht bewerken, haalde er, vrij en ongesubsidieerd, vaak een opbrengst uit die vele malen hoger lag dan die van de officieel erkende staatsbedrijven. Niet ondanks, maar dankzíj het feit dat het kleinschalig was. Omdat iemand er zelf eigenaar van was. Omdat er een herkenbare relatie bestond tussen inspanning en resultaat.
Damiaan Denys is filosoof en psychiater.
Om onduidelijke redenen kwam dat beeld bij mij boven toen ik las dat de overheid opnieuw overweegt de vrije keuze in de zorg verder af te schaffen. De argumenten zijn telkens dezelfde. Er moet worden bezuinigd. Er is ‘meer controle’ nodig. Alsof zorg een financieel en administratief probleem is, niet in de eerste plaats een relationeel en professioneel goed.
Wat mij telkens opnieuw treft, is hoever die logica afstaat van wat zorgverleners drijft. De obsessie van de overheid met controle en die van zorgverzekeraars met geld staat haaks op de professionele passie die ik dagelijks zie bij behandelaren. Ik ken geen psychiaters en psychologen die door financiële prikkels worden gemotiveerd. De meesten willen simpelweg hun vak goed uitoefenen: aandachtig, zorgvuldig, doeltreffend. Natuurlijk bestaan er belangen in de zorg – zeker bij managers die geen patiënten zien – maar laten we niet doen alsof de gemiddelde psychiater, verpleegkundige of psychotherapeut ‘geldgedreven’ is.
De discussie over vrije zorg is niet nieuw. Ze is al meer dan tien jaar oud. Toen ik voorzitter was van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (2015-2019) kwam ze met regelmaat terug op tafel, bijna ritueel: ‘We moeten meer grip krijgen op de zorg.’ ‘We moeten sturen.’ ‘We moeten beheersen.’
Die reflex is sterker geworden sinds de reorganisatie van de zorg in 2010, onder de vlag van een term die typisch Nederlands is in zijn compromisachtige dubbelzinnigheid: gereguleerde marktwerking. Een markt werkt juist omdat ze niet wordt gereguleerd; een gereguleerd systeem werkt omdat het niet als markt functioneert. De term draagt zonder gêne een interne tegenspraak, en misschien is dat precies wat ons sindsdien met problemen opzadelt. De Nederlandse overheid heeft een hybride monster gebaard dat het nadeel van beide modellen combineert.
De belofte was helder: meer competitie zou de zorg goedkoper en efficiënter maken. Het resultaat is even helder, al durft geen politicus het hardop te zeggen: de ‘markt’ is in de praktijk vooral regulering geworden, contractering, verantwoording, méér vinkjes, méér toezicht -en tegelijk minder ruimte voor professioneel oordeel en kleinschalige variatie. In dat opzicht pendelt Nederland niet meer tussen ‘liberaal Amerika’ en ‘georganiseerd Europa’, maar schuift het stap voor stap op naar een systeem waarin uniformering en centrale sturing de norm worden.
Intussen stapelen de problemen zich op, ondanks jarenlange waarschuwingen uit het veld. Wachtlijsten die niet meer over weken maar over maanden en soms jaren gaan. Een administratieve wildgroei die professionals uitput en tijd wegzuigt bij patiënten. Demotivatie en uitstroom: mensen die de zorg verlaten omdat ze hun vak niet meer mogen uitoefenen, alleen nog mogen uitvoeren. Burgers die vastlopen in een ondoorzichtig systeem, steeds bozer worden en hun frustratie afreageren op de mensen die nog wél aan het bed staan. Agressie in de zorg is al lang geen incident meer maar een structureel verschijnsel. Dat is geen moreel verval van ‘de patiënt’, maar een bijwerking als je een systeem bouwt waarin mensen zich niet gezien, niet geholpen en niet serieus genomen voelen.
En dat maakt het allemaal des te merkwaardiger: Nederland heeft objectief gezien een hoog niveau van gezondheidszorg. We beschikken over kennis, infrastructuur, opleidingen, onderzoekscentra in indrukwekkende en luxueuze zorggebouwen. Voor een vreemdeling is het nauwelijks te begrijpen hoe in zo’n welvarend, goed georganiseerd land zulke massale knelpunten kunnen ontstaan én toenemen.
Mijn antwoord is simpel: omdat we de zorg besturen alsof ze een productieketen is. We hebben het domein van professionele relaties en klinische oordeelsvorming omgebouwd tot een systeem van transacties, contracten, controles en uniformering. We hebben, met andere woorden, de logica van de staatsboerderij in de ggz geïntroduceerd: groot, centraal, genormeerd en daardoor paradoxaal genoeg minder productief.
Wat zou verstandiger zijn? Precies wat dat beeld van die privétuintjes ons leert: behoud vrije speelruimte, desnoods aan de randen van het systeem. Houd kleine praktijken, zelfstandige behandelaren en innovatieve teams niet alleen in stand, maar erken ze als essentieel onderdeel van het ecosysteem. Ten eerste omdat daar vaak jonge professionals werken die nieuwe methoden ontwikkelen, die flexibel kunnen schakelen, die dicht bij de patiënt staan. Ten tweede omdat keuze en diversiteit geen luxe zijn maar een functionele voorwaarde voor kwaliteit: niet elke patiënt past in hetzelfde protocol, niet elke klacht in dezelfde ‘zorgstraat’.
Juist Adam Smith – vader van de marktwerking – schreef dat onderlinge competitie en differentiatie de gemeenschap ten goede kúnnen komen, wanneer ze ingebed zijn in regels die misbruik voorkomen. Maar in de zorg lijkt iedereen ineens bang voor variatie, alsof diversiteit verspilling is, en keuze een onmogelijke luxe.
De ironie is dat de kern van de ggz nu juist draait om het verdragen van het leven: leren omgaan met pijn, tegenslag, ambivalentie – zonder te vluchten in onmiddellijke oplossingen of totale controle. Hoe wrang is het dat precies dat inzicht – dat niet alles maakbaar is – verdwijnt uit het beleid, dat alleen nog inzet op maakbaarheid, beheersing en protocollering?
Als we dan toch in een samenleving leven waarin lijden erbij hoort, laten we dan op z’n minst zorgen dat mensen het kunnen dragen met hulp van professionals die hun werk graag doen—niet met professionals die gereduceerd zijn tot uitvoerders van staatszorglogica. Zoals ik liever tomaten koop uit een kleinschalige tuin dan uit een anonieme staatsboerderij, zo kies ik ook liever voor een ggz waar ruimte is voor vakmanschap, nabijheid en variatie.
De paradox van onze geestelijke gezondheidszorg is sindsdien nog scherper geworden: Nederland heeft het beste van alles; kennis, welvaart, infrastructuur, en toch groeit het tekort. Misschien is het tijd om te erkennen dat het probleem niet ‘meer geld’ of ‘meer capaciteit’ is, maar een systeem dat in naam van efficiëntie precies datgene wegreguleert wat zorg effectief maakt: keuze, vertrouwen en professionele autonomie.
Economieredacteuren nemen je mee in de discussies die zij op de redactie voeren over actuele ontwikkelingen