Orthopedie In het Anna Ziekenhuis in Geldrop zal deze week een 36-jarige man een ingreep ondergaan die nog niet eerder bij een mens is uitgevoerd. De techniek werd tot nu toe alleen toegepast bij honden met heupdysplasie.
Röntgenfoto van een hond met heupdysplasie (bij de rechterpoot).
Het viel Bart van der Wal tien jaar geleden soms zwaar: weer een jonge patiënt met heupdysplasie, weer iemand die een grote operatie tegemoetging. Als orthopedisch chirurg zag hij, in verschillende ziekenhuizen in het midden van het land, wat de standaardbehandeling destijds betekende voor jonge mensen.
De operatie, een bekkenkanteling of zogenoemde Ganz-osteotomie, was effectief maar ingrijpend. Tijdens zo’n operatie gebruiken chirurgen speciale beitels om uiterst precieze sneden in het bot rond de heupkom te maken, totdat de heupkom los zat en gedraaid kon worden. Zo konden ze pijn en vroegtijdige artrose tegengaan, in de hoop een volledig nieuwe heup – een prothese – zo lang mogelijk te kunnen uitstellen. Van der Wal voerde die operaties zelf niet uit, maar zag van dichtbij dat patiënten maandenlang moesten revalideren. Dat knaagde. Kon dat niet anders?
Van der Wal is inmiddels hoogleraar orthopedie in het LUMC in Leiden, maar in 2016 werkte hij nog als chirurg in het UMC Utrecht. Daar klopte hij aan bij Björn Meij, hoogleraar chirurgie voor gezelschapsdieren aan de faculteit diergeneeskunde om de hoek, met de vraag: kende hij een diermodel met dezelfde aandoening? „Die zie ik wekelijks”, antwoordde Meij: „Dat is de hond.”
Van der Wal: „Het ging om jonge mensen. We vroegen ons af: moeten we dit echt zo blijven doen? Het werkte, maar het was een forse ingreep met een lang herstel.”
In Nederland controleren artsen op consultatiebureaus de heupen van baby’s drie keer in de eerste zes maanden. Alleen bij een vermoeden van heupdysplasie volgt een echo – iets wat in Duitsland standaard bij elke baby gebeurt. Ook dat is geen waterdichte screening: bij ongeveer de helft van de mensen die later een bekkenkanteling ondergaan, liet de eerste echo geen afwijking zien. Klachten ontstaan pas in de puberteit of nog veel later. Pijn in de lies is een bekend symptoom, vaak aan beide kanten. Maar ook pijn aan de zijkant van de heup of in de bil komt voor, doordat omliggende spieren het instabiele gewricht proberen te compenseren. Wat al die klachten verbindt, is hetzelfde onderliggende probleem: het heupkommetje is niet diep genoeg, waardoor de heupkop sneller slijt dan normaal. De schade stapelt zich op, met het risico dat iemand met heupdysplasie al op jonge leeftijd artrose ontwikkelt.
Voor jonge patiënten met heupdysplasie betekent dat vaak een afweging. Sommigen kunnen met fysiotherapie leren leven met de klachten, anderen raken zó beperkt dat een bekkenkanteling hun enige optie is. Voor de eeuwwisseling moesten chirurgen het bekken nog op drie plekken volledig doorzagen om de heupkom te kunnen kantelen. Inmiddels is deze operatie dankzij speciale software een stuk verfijnder dan tien jaar geleden. Er is nog maar één inkeping in het bot nodig en de bekkenring zelf blijft intact. Toch staat de bekkenkanteling nog altijd bekend als een complexe en zware operatie, waarin maar weinig chirurgen bedreven zijn.
Meij herkende dat dilemma meteen. Zelf had hij bijna twintig jaar bekkenkantelingen uitgevoerd, maar dan bij honden met heupdysplasie. Hij kende de pijn na de operatie, het lange revalidatietraject, de weken waarin dieren voorzichtig weer opkrabbelden en de complicaties. Van der Wal liet zijn idee zien aan de hand van een schets. Hij tekende de heupkop en de heupkom en wees aan wat hij miste: voldoende overdekking. Wat als je die kon vergroten, zonder het bekken door te zagen? Geen nieuwe heup, geen prothese, maar een manier om het bestaande gewricht stabieler te maken. „Het doel was vooral tijd winnen”, zegt Van der Wal. „Als je de slijtage kunt afremmen vóórdat het echt misgaat, kun je een volledige heupprothese misschien wel twintig jaar uitstellen.”
Een voorbeeld van een 3D-geprinte heupkom, een opzetstuk dat de heupkom verdiept.
Van der Wal en Meij stelden een team samen om het idee verder uit te werken, met onder meer een kinderorthopeed en een biomechanisch ingenieur. Omdat er voor zo’n experimenteel traject geen reguliere financiering beschikbaar was, richtte Van der Wal een bedrijf op om het onderzoek mogelijk te maken – hij heeft daarin een minderheidsbelang.Het UMC Utrecht had op dat moment al ervaring opgedaan met 3D-geprinte schedelimplantaten, om gaten in de schedel te dichten die ontstaan bij hersenoperaties of om voorhoofdsvervormingen te verhelpen. Maar een 3D-geprinte heupkom – in vaktermen een ‘pandak’, een opzetstuk dat de heupkom verdiept – was andere koek. Waar een schedelimplantaat vooral een holte moest opvullen, moest een heupimplantaat niet alleen perfect passen, maar ook jarenlang zware, bewegende belasting doorstaan.
Charlie, een negen maanden oude labrador retriever, was de eerste kandidaat voor de nieuwe ingreep. Ze begonnen voorzichtig. Eerst één heup: „We dachten: voorzichtigheid troef”, zegt Meij. „Maar na zeven of acht honden zagen we hoe snel ze herstelden. Dat was een wereld van verschil vergeleken met de bekkenkanteling. Binnen zes uur na de operatie stonden ze weer op hun poten.”
Al snel besloot Meij de ingreep standaard aan beide heupen tegelijk uit te voeren. De resultaten waren zo overtuigend dat de universiteitskliniek de operatie bij honden inmiddels als standaardbehandeling aanbiedt.Nu, amper tien jaar later, volgt de stap naar het uitvoeren van de operatie bij de mens. Maar honden zijn geen mensen – en dus blijft die stap spannend, erkent Meij. „Een hond is een viervoeter en verdeelt zijn gewicht over vier poten. Bij mensen komt het volledige lichaamsgewicht op twee heupen terecht. Wat dat betekent voor het herstel, moet nog blijken.”
De operatie vindt plaats in het kader van een zogenoemde safety study, een onderzoek dat primair gericht is op het vaststellen van de veiligheid van een nieuwe medische ingreep. De bedoeling is dat vijf jonge mensen met heupdysplasie de nieuwe heupkom uit de 3D-printer krijgen. „De eerste patiënt is een 36-jarige man”, vertelt orthopedisch chirurg Rintje Agricola. Hij gaat de operatie deze vrijdag uitvoeren in het Anna Ziekenhuis in Geldrop.
Agricola was niet betrokken bij de ontwikkeling van het implantaat of het onderzoek, wel bij een andere studie naar heupdysplasie. In het Erasmus MC volgen hij en andere wetenschappers tienduizend opgroeiende kinderen in Rotterdam, het Generation R-cohort. Daar ziet het team nu iets onverwachts, zegt Agricola. „Na de tweede groeispurt, grofweg tussen twaalf en vijftien jaar, zien we bij maar liefst 15 procent óók heupdysplasie op scans”, zegt hij. „Dat betekent niet dat al die jongeren klachten krijgen of een behandeling nodig hebben, maar het laat wel zien dat heupdysplasie ook later kan ontstaan. Dit percentage ligt aanzienlijk hoger dan de 1 tot 4 procent waar de Nederlandse richtlijnen van uitgaan.”
Geert Ensing ziet dat in zijn dagelijkse praktijk terug. Hij is orthopedisch chirurg in het Wilhelmina Ziekenhuis in Assen en geldt als dé specialist in Nederland op het gebied van de gemoderniseerde bekkenkanteling, de Ganz-osteotomie, bij mensen met heupdysplasie. Hij voert de operatie bijna honderd keer per jaar uit, met succes: „Vrijwel al onze patiënten kunnen hun heup drie maanden na de bekkenkanteling weer volledig belasten.”
Ensing ziet de nieuwe 3D-heupkom als een interessant concept, maar benadrukt dat de huidige ingreep – die inmiddels ook met 3D-software wordt uitgevoerd – voorlopig de standaard blijft. „Dat is de consensusbehandeling. Tot er bewijs is dat iets anders beter werkt.”Dat bewijs moet zorgvuldig worden opgebouwd, vindt hij. De orthopedie kent veel innovaties die later niet standhouden: „Als dit werkt, zou het voor een deel van de patiënten een mooie aanvulling op de huidige gouden standaard zijn. Toch moet je voorzichtig zijn. De orthopedie is een mechanisch vak en de geschiedenis heeft ons geleerd dat implantaten kunnen falen.”
Ensing hoopt vooral dat artsen het beeld eerder leren herkennen. Heupdysplasie bij jongvolwassenen wordt volgens hem nog vaak gemist. Daardoor lopen patiënten gemiddeld vijf jaar met klachten rond voordat de juiste diagnose wordt gesteld. In die jaren belanden ze geregeld in een medisch niemandsland, zegt hij. „Mensen krijgen te horen dat ze maar moeten stoppen met sporten, of dat hun klachten passen bij iets als fibromyalgie. Ze worden van het kastje naar de muur gestuurd. Als ze uiteindelijk weten wat de oorzaak is en dat er iets aan te doen valt, is dat vaak een enorme opluchting.”
Op de hoogte van kleine ontdekkingen, wilde theorieën, onverwachte inzichten en alles daar tussenin
Source: NRC