Bepaalde vormen van kanker of ingewikkelde vaatproblemen worden vanaf 2027 in veel minder ziekenhuizen behandeld. Maar die zijn wel veel gespecialiseerder. ‘We moeten af van de apenrotsgedachte dat je pas een goede chirurg bent als je alleen maar grote kankeroperaties uitvoert.’
is zorgverslaggever van de Volkskrant.
Na honderden uren vergaderen en duizenden pagina’s notulen, rapporten en impactanalyses is er witte rook: medisch specialisten, ziekenhuizen, zorgverzekeraars en patiëntenvertegenwoordigers gingen dinsdag akkoord met nieuwe, verhoogde ‘volumenormen’ voor behandelingen bij vijf soorten kanker en twee levensbedreigende vaataandoeningen.
Deze volumenormen regelen hoe vaak een ziekenhuis een bepaald type behandeling minimaal moet doen per jaar. De nieuwe normen betekenen een gigantische omwenteling in de zorg. Drie vragen over deze afspraken.
Wilt u belangrijke informatie delen?
Mail naar tips@volkskrant.nl of kijk op onze tippagina.
De normen lijken in eerste instantie makkelijk te overzien. Zo gaat bijvoorbeeld het minimum aantal longverwijderingen van twintig naar zestig. Het aantal precisiebehandelingen bij niercelcarcinoom wordt vijftig. En minimaal 80 procent van de patiënten met een halsslagader-vernauwing moet binnen twee weken na het eerste contact met het ziekenhuis zijn geopereerd – een norm die al bestaat, maar waar nu werk van wordt gemaakt.
Dat mogen kleine aantallen lijken, voor de zorg betekenen de nieuwe normen een aardverschuiving. Tientallen ziekenhuizen raken op deze manier namelijk prestigieuze zorg kwijt. Van de 48 ziekenhuizen die nu complexe nierkanker-ingrepen doen, voldoen er 33 niet aan de nieuwe norm. Longverwijderingen: 19 van de 41 ziekenhuizen zijn in de gevarenzone. Risicovol onderzoek bij alvleesklierkanker: 16 van de 61 instellingen voeren er nu te weinig uit.
Zoals het er nu voor staat betekent het dat Friese patiënten met maag- of slokdarmkanker of alvleesklierkanker naar een ziekenhuis buiten de provincie moeten. Hetzelfde geldt voor Zeeuwen. Ook in Zuid-Limburg zullen patiënten vaak verder moeten reizen.
Het gaat niet alleen om streekziekenhuizen. Ook grote ziekenhuizen als Rijnstate in Arnhem (te weinig slokdarmoperaties), Maasstad in Rotterdam (te weinig longverwijderingen) en Haga in Den Haag (te weinig nierbehandelingen) dreigen zorg kwijt te raken.
Die veranderingen zijn hoognodig, zegt Rob Tollenaar, hoogleraar oncologische heelkunde in Leiden en voorzitter van de ‘Ronde Tafel Concentratie en Spreiding oncologie’, waar elf zorgpartijen met elkaar vergaderden. ‘We moeten de zorg anders gaan inrichten, willen we die voor iedereen toegankelijk houden. Ingewikkelde zorghandelingen gaan we in minder ziekenhuizen doen, zodat de teams die deze zorg leveren er beter in worden.’
Door die zorg te concentreren, zegt Tollenaar, ‘komt er ruimte vrij in de andere ziekenhuizen voor andere behandelingen. Bij bovenbuiksklachten die geen kanker zijn, bijvoorbeeld. Of goedaardige gynaecologische klachten. Aandoeningen waar nu grote wachtlijsten voor bestaan.’
De zorg moet uit zijn vastgesleten groeven komen, vindt ook Peter Go, oud-chirurg en voorzitter van de Ronde Tafel Vaatchirurgie. ‘Als patiënt ga je nu naar een willekeurig ziekenhuis en word je vaak daar behandeld, terwijl het best zo kan zijn dat de zorg in een ander ziekenhuis kwalitatief beter is. Of dat we de schaarse middelen efficiënter kunnen inzetten.’
In sommige regio’s zijn er vlak bij elkaar drie ziekenhuizen die allemaal een speciale operatiekamer hebben waarin tijdens de operatie met röntgenstralen gewerkt kan worden. Handig voor een buikvat-operatie, maar ook duur: 2 miljoen euro per stuk. Die ziekenhuizen doen alle drie twintig complexe operaties per jaar. Concentreer je dat in één ziekenhuis, ben je een stuk goedkoper uit.
Ander praktijkvoorbeeld van Go: ‘In mijn oude ziekenhuis deden we honderd longoperaties, daarvan gingen tien patiënten na afloop naar de ic, omdat zij nog intensieve zorg nodig hadden. Een ziekenhuis verderop deed dertig longoperaties per jaar, maar daar ging iedereen naar de ic. Nou, daar wil je echt niet terechtkomen, met al die slangetjes aan je lijf en piepjes om je heen.’
Alles over wetenschap vindt u hier.
De concentratie van zorg moet aan dat soort verschillen een einde maken. Ook al omdat het nadrukkelijk de bedoeling is dat de ziekenhuizen uit zeven nieuwe zorgregio’s (allemaal rondom één academisch ziekenhuis) nauw met elkaar samenwerken. De complexe ingreep gebeurt in het gespecialiseerde ziekenhuis, de voor- en nazorg in het ziekenhuis in de buurt van de patiënt.
‘Mensen met kanker kunnen blij zijn met de stappen die nu zijn gezet’, zegt Irene Dingemans van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK). ‘De hogere volumenormen plaveien de weg voor expertzorg. Pas als je voldoende patiënten hebt, kan een ziekenhuisteam compleet specialiseren. Pas dan kun je alle behandelingen bieden die voorhanden zijn, op de hoogte zijn van het laatste wetenschappelijk onderzoek, patronen zien in de klachten van patiënten.’
Nog een voordeel: de verbeteringen gelden voor álle patiënten, niet alleen voor de patiënten die de weg weten in de zorg en daarom voor zichzelf de beste behandeling kunnen regelen.
En ja, een klein deel van de patiënten zal wat verder moeten reizen, ‘maar keer op keer blijkt uit ons onderzoek dat mensen dat graag over hebben voor betere zorg. De patiënt begrijpt heus dat er niet op de hoek van elke straat een ziekenhuis staat waar je voor complexe ingrepen terechtkunt.’
Bovendien spreken de ziekenhuizen af dat zij de resultaten van hun behandelingen nu écht openbaar maken (die verplichting staat al negentien jaar in de wet), en dat zij van elkaar gaan leren als het ene ziekenhuis veel betere zorg levert dan het andere.
Toch, zegt Xander Koolman, gezondheidseconoom aan de Vrije Universiteit, zie je in de volumenormen alsnog de invloed terug van de belangen van ziekenhuizen en medisch specialisten. Uitgangspunt is het wetenschappelijk onderzoek naar de verschillende behandelingen, ‘dat laat zien dat een beetje meer ervaring al snel leidt tot betere kwaliteit van zorg. Maar die kwaliteitstoename vlakt ook af.’ Veel meer behandelen leidt niet automatisch tot veel betere kwaliteit.
Koolman: ‘Juist op dat afvlakken ontstaat er ergens een punt dat je kwaliteit kunt uitruilen tegen toegankelijkheid, tegen hoever een patiënt moet reizen voor zorg, of hoe goed een ziekenhuis samenwerkt met de huisarts en wijkverpleging.’ Vanaf dan wordt het onderhandelen over de volumenorm een belangenspel, zegt Koolman.
In Nederland – klein land, veel inwoners, uitstekende infrastructuur –zou je vanuit kwaliteitsoogpunt kunnen beargumenteren dat het verstandig is aan de bovenkant van de wetenschappelijke normen te gaan zitten. ‘Bij enkele behandelingen gebeurt dat, maar bij andere is de norm lager dan de wetenschap voorschrijft. De criteria voor schaalgrootte en toegankelijkheid zijn blijkbaar niet overal hetzelfde, de consistentie tussen de normen is ver te zoeken. Het lijkt erop dat de belangen van ziekenhuizen en specialisten veel ruimte hebben gekregen.’
Natuurlijk, zegt Dingemans van NFK, zijn de uiteindelijke normen een compromis. ‘En elke kankersoort is anders, dus het is ook logisch dat de normen van elkaar verschillen.’
Nu de normen zijn vastgesteld, ‘volgen spannende maanden’, zegt Tollenaar. De zeven regio’s moeten voor de zomer afspraken maken hoe zij de zorg gaan verdelen. Welke ziekenhuizen krijgen er kanker- en vaatpatiënten bij, en welke zorg krijgen de ‘zendende’ ziekenhuizen daarvoor terug?
‘Het voordeel is dat er wel degelijk is geleerd van het kinderhartchirurgie-debacle’, zegt Marco Varkevisser, hoogleraar marktordening in de zorg aan de Erasmus Universiteit. Daarbij gingen vier academische ziekenhuizen rollebollend over straat over de vraag wie de zorg mocht houden, tot de rechter het door de overheid opgelegde concentratiebesluit compleet vernietigde. ‘Het verschil is dat er nu duidelijke normen zijn. Er liggen impactanalyses, er zijn scenario’s waaruit de regio’s kunnen kiezen.’
Het is goed mogelijk, zegt ook Koolman, dat de Poolse landdag – de ronde tafels – en honderden pagina’s tellende duurbetaalde consultancyrapporten de enige manier blijken te zijn om deze grote verandering in de Nederlandse zorg te bewerkstelligen. ‘Als de overheid dit eenzijdig zou opleggen, zou de weerstand vanuit de zorg enorm zijn geweest. De overheid geniet te weinig aanzien om dit tot een goed einde te brengen, vele rechtszaken zouden het gevolg zijn geweest en die kun je verliezen.’
Dit overlegcircuit is juist een ‘poging om draagvlak te zoeken’, zodat kinderhartchirurgie-achtige fiasco’s uitblijven. Maar dat wil niet zeggen dat dit een gelopen race is.
Edwin Maalderink, bestuursvoorzitter van het ziekenhuis in Winterswijk, vergeleek op LinkedIn de concentratieplannen met een potje ‘stiften’, naar het kaartspel uit het tv-programma Jiskefet waarin kantoorklerk Jos zijn collega Edgar op onnavolgbare wijze (‘Meegaan kan alleen op 2, hè. Als je op 5 meegaat, moet je nu verdubbelen’) geld aftroggelt. Na een paar potjes, waarschuwt Maalderink, ‘ben je wel je inzet kwijt’. Zijn advies: ‘Bezint, eer ge begint’.
En Erica Schraper, bestuursvoorzitter van de ziekenhuizen in Leeuwarden en Heerenveen, waarschuwt in zorgtijdschrift Zorgvisie voor een ‘spiraal van verschraling’. ‘Als veel hoogcomplexe zorg verdwijnt uit Friesland, krijg je een cascade van effecten. We raken dan veel kennis en ervaring kwijt.’ Ook van niet-complexe zorg, vreest Schraper.
Hun bezwaren vinden in zowel de lokale als de Haagse politiek mogelijk vruchtbare grond, denkt Varkevisser. ‘Er zit natuurlijk spanning tussen dit proces en de wens om streekziekenhuizen als volwaardige ziekenhuizen te behouden. Zeker omdat nog steeds niet helder is wat nou bedoeld wordt met de term volwaardig ziekenhuis.’
Probleem is, zegt hij, ‘dat de discussie over streekziekenhuizen bedoeld lijkt om zoveel mogelijk te houden wat we hebben, in plaats van om de kwaliteit van zorg voor de komende decennia zeker te stellen’. Hij pleit er daarom voor dat landelijke en regionale politici ‘zich terughoudend opstellen’.
De crux is, zegt Go, dat alle ziekenhuizen nodig zijn, en dat zij allemaal op hun eigen terrein zo goed mogelijk moeten worden. ‘Haal het werkplezier uit de zorg die je geeft. Verbeter die elke dag, ook uit liesoperaties kun je veel lol halen. We moeten af van de apenrotsgedachte dat je pas een goede chirurg bent als je alleen maar grote kankeroperaties uitvoert.’
Geselecteerd door de redactie
Source: Volkskrant