Bij een Friese ggz-instelling krijgen patiënten met een depressie medicatie voorgeschreven op basis van hersenonderzoek. Psychiaters zijn verdeeld over deze manier van werken. De Volkskrant keek mee bij een behandeling. ‘Kijk een baby-alfa golfje.’
Als Nynke haar ogen sluit, gebeurt het. Het afgelopen halfuur heeft de 55-jarige vrouw naar de grijze lucht gestaard, terwijl een onderzoeker een badmuts vol elektroden over haar blonde haar trok en installeerde. Het zou een hele opluchting zijn, grapte ze, als er überhaupt hersenactiviteit te zien zou zijn bij haar.
En nu heeft ze op verzoek van de onderzoeker even haar ogen dichtgedaan. Prompt verschijnen ze: kleine, regelmatige golfjes in het lijnenpatroon op het scherm. De onderzoeker volgt een golfje met haar vinger. ‘Kijk’, klinkt het bijna vertederd, ‘een baby-alfagolfje.’
Dit golfje zou voor Nynke weleens het begin kunnen zijn van het herstel van haar depressie. Dat is althans de hoop. Twee maanden geleden bleek het flink mis. Nynke kwam de deur steeds minder uit, begon steeds meer te roken en te drinken. ‘Alles’, zegt Nynke, ‘om maar niet te hoeven voelen.’
Haar dochter sleepte haar mee naar de huisarts en na een periode crisishulp belandde ze hier: in een grauw betonnen gebouw in Drachten. Van buiten straalt deze locatie van Synaeda (een middelgrote ggz-instelling in hoofdzakelijk Friesland) weinig bijzonders uit. Wat hier binnen gebeurt, is dat wel.
Elke patiënt met de diagnose depressie die medicatie wil, krijgt eerst een EEG aangeboden. Een onderzoeker analyseert vervolgens het hersenfilmpje en voorspelt welk antidepressivum het best aanslaat. Of welke vorm van hersenstimulatie het meest effect sorteert.
Deelname is vrijwillig voor patiënten en ook de psychiater is vrij om het behandeladvies in de wind te slaan.
Eerst een hersenonderzoek en op basis daarvan een behandeling: uit de eerste wetenschappelijke publicaties die over deze aanpak zijn verschenen, valt voorzichtig op te maken dat het lijkt te werken. Een uitgemaakte zaak is dat nog niet: op het bestaande onderzoek valt een en ander af te dingen.
Binnen de psychiatrie zijn de meningen verdeeld. Wat Synaeda hier doet, zegt de een, zou weleens de toekomst van de ggz kunnen zijn. Pas op, waarschuwt de ander, deze manier van werken reduceert de complexe aandoening die depressie is tot een probleem in het brein.
De hoop dat een hersenscan haar snel bij het juiste medicijn brengt, is voor Nynke genoeg reden om mee te doen. Toen ze elf jaar geleden ook al depressief werd, duurde het drie jaar voor ze het juiste middel vond. Het ene antidepressivum sloeg niet aan, van het ander kreeg ze te veel last van bijwerkingen. Ze werd warrig, kon gesprekken niet meer volgen en kreeg moeite met dingen die eerder vanzelf gingen. ‘Dan stond ik gehaktballen te braden en kon ik ze later niet meer terugvinden. Bleek dat ik die hete pan terug in het aanrechtkastje had geschoven.’
Een slopend proces: elk middel dat de psychiater haar voorschreef moest ze eerst stapje voor stapje opbouwen. Als het toch niet bleek te werken, moest ze weer afkicken. ‘Ik werd trillerig en emotioneel, huilde overal om.’ Het middel dat uiteindelijk wel bleek te werken, mag Nynke nu niet meer. ‘Mijn bloeddruk was skyhigh.’
Nynkes zoektocht is verre van uniek, zegt Guido van Wingen, hoogleraar neuroimaging in psychiatrie aan het Amsterdam UMC. ‘Ongeveer 50 procent van de patiënten reageert op de eerste antidepressiva die ze krijgen. Op het tweede middel is dat ongeveer 30 procent en op het derde 10 procent.’
Een patiënt die niet goed reageert op een bepaald antidepressivum, zegt hij, ‘is zo een jaar verder’. Juist daarom zou het volgens de hoogleraar, die niet betrokken is bij het onderzoek van Synaeda, ‘een gamechanger’ zijn, als met een EEG snel bepaald kan worden welk antidepressivum de beste kans maakt.
‘Het definitieve bewijs dat het werkt, is nog niet geleverd’, zegt Van Wingen over de aanpak van Synaeda, ‘maar als ik kijk naar het onderzoek dat er ligt, staan alle seinen wel op groen.’
Vanuit haar kantoor met foto’s van rustgevende natuurtaferelen tempert Nikita van der Vinne meteen maar de verwachtingen. ‘Onze werkwijze is geen wondermiddel’, zegt ze. ‘Wij kunnen niet met zekerheid voorspellen welk middel voor jou werkt. Wat we wel kunnen zien is bij welk middel de kans groter is dat het aanslaat.’
Van der Vinne is gezondheidszorgpsycholoog en leidt vanuit Drachten een onderzoeksteam dat binnen Synaeda onderzoek doet naar het voorspellen van de juiste medicatie of hersenstimulatie. Dat doet ze samen met onderzoeksinstituut Brainclinics, in Nijmegen. Eerder promoveerde Van der Vinne aan de Universiteit Twente op hetzelfde onderwerp.
Het voorspellen van de juiste antidepressiva begint bij alfagolven — de golven die bij Nynke zichtbaar werden toen ze haar ogen sloot. Alfagolven zijn relatief ongecompliceerde hersengolven, die iedereen heeft: kwestie van ogen sluiten en ontspannen. Ze zijn makkelijk te herkennen op een scan. Hoe dat golvenpatroon er precies uitziet, verschilt per persoon.
En dat is de crux. Onderzoekers zochten met behulp van algoritmen naar patronen in grote hoeveelheden patiëntgegevens: data over hun hersengolven, antidepressivagebruik en hun ziekteverloop. Zo ontdekten ze bij welk type alfa-golven welke soort antidepressiva de grootste kans op succes lijkt te hebben.
Van der Vinne: ‘Waaróm het zo werkt, weten we niet. Dat geldt trouwens ook voor antidepressiva, daarvan weten we ook nog altijd niet precies waarom het werkt.’
Dit is niet de persoonlijke vondst van Van der Vinne. Ze werkte samen met andere wetenschappers en borduurt voort op onderzoek dat de afgelopen jaren al onder meer werd gedaan door biologisch psycholoog Martijn Arns, directeur van Brainclinics, maar bijvoorbeeld ook door hoogleraar neurowetenschappen Alexander Sack van de Universiteit Maastricht.
Het onderzoek dat er ligt, heeft zwakke punten, erkent Van der Vinne. Het voldoet bijvoorbeeld nog niet aan de gouden standaard van medisch onderzoek, zogeheten dubbelblind gerandomiseerd onderzoek. Oftewel: onderzoek waarbij zowel de patiënt als de behandelaar niet weet of er sprake is van een placebo- of een echte behandeling. Van der Vinne: ‘Dat onderzoek willen we gaan doen als we genoeg deelnemers hebben.’
Patiënten zoals Nynke weten dat ze een hersenscan krijgen en dat de psychiater mede op basis daarvan medicatie voorschrijft. Dat doet iets met hun verwachtingen, zegt psychiater Edwin van Dellen, die in het UMC Utrecht onder meer onderzoek doet naar het voorspellen van behandelingen met behulp van EEG.
‘Het lastige in de psychiatrie is dat het altijd moeilijk te bepalen is of iemand opknapt van de behandeling zelf, of de verwachting die ze hebben van die behandeling; of dat er bijvoorbeeld iets meespeelt in iemands persoonlijke leven.’
Het gebruik van een EEG brengt ook verwachtingen met zich mee. Nu de dokter met al die elektroden in mijn hoofd heeft gekeken, kan een patiënt denken, móét het medicijn dat ik krijg wel werken.
Hoe sterk dat verwachtingseffect kan zijn, blijkt bijvoorbeeld bij onderzoek naar neurofeedback bij kinderen met ADHD, vertelt hoogleraar Van Wingen. Bij deze (niet onomstreden) therapievorm leren patiënten hun eigen hersenactiviteit te beïnvloeden met behulp van EEG. Ze krijgen elektroden op en spelen bijvoorbeeld een computerspel waarbij ze zich moeten concentreren. Als dat lukt, hebben ze succes in het spel.
Van Wingen: ‘Dat vermindert de symptomen heel sterk, maar uiteindelijk blijkt het grootste effect toch te komen van de hele procedure eromheen met elektroden en de verwachtingen die daaruit voortkomen.’
Ook Nynke blijkt grote verwachtingen te hebben van haar hersenonderzoek. Ze doet mee omdat ze hoopt sneller bij het juiste antidepressivum uit te komen, zegt ze van tevoren. Maar na afloop van de EEG vertelt ze dat ze óók hoopt dat de onderzoeker kan zien of ze wel echt een depressie heeft. ‘En stel dat ik toch geen depressie heb, dat er dan meer duidelijkheid komt wat er dan aan de hand is.’
Die hoop, hoe begrijpelijk ook, is tevergeefs: een psychiatrische diagnose stellen met behulp van een hersenscan is onmogelijk — daarover verderop meer.
Een andere kanttekening bij de aanpak van Synaeda is de vraag hoeveel mensen hiermee werkelijk geholpen zijn. ‘De verbetering die je ziet bij patiënten is dat ze minder slecht scoren op een depressieschaal’, zegt Stephan Schleim. Hij is universitair hoofddocent theoretische psychologie aan de Rijksuniversiteit Groningen en houdt zich bezig met neuro-recht en neuro-ethiek.
Bovendien: voor elke acht patiënten die een EEG krijgen bij de ggz-instelling komt één patiënt sneller bij het juiste middel uit. ‘Sommige medische deskundigen beschouwen een op de vijf nog als redelijk’, zegt Schleim. ‘Als het getal daarboven ligt, is het maar de vraag of het nog genoeg verschil maakt.’
Daar is Bob Goeree, directeur van Synaeda het niet mee eens. ‘Een EEG maken kost relatief weinig tijd en geld, alleen de apparatuur is een eenmalige investering’, zegt hij. Maar die éne patiënt die dankzij deze methode sneller de juiste medicatie krijgt en daardoor minder zorg nodig heeft en misschien weer aan het werk kan, zegt Goeree, dát scheelt geld en ruimte op de lange wachtlijsten in de ggz.
Juist daar is het hem om te doen. ‘We weten dat de vraag naar zorg de komende jaren flink toeneemt. Nu werkt een op de zes mensen in de zorg, als het zo doorgaat wordt dat een op de vier. We moeten naar manieren zoeken om de zorg kwalitatief en betaalbaar te houden.’
Een nobel streven, vindt Schleim, maar hij vraagt zich af of Synaeda de oplossing in de juiste hoek zoekt. ‘Door deze focus op de hersenscan reduceer je een depressie tot een ding in het brein. Je haalt mensen uit hun context, terwijl juist de context zo belangrijk is bij een depressie. De belangrijkste risicofactoren om depressief te worden zijn levensgebeurtenissen: een trauma, het verlies van iemand.’
Onderzoeker Van Dellen formuleert het zo: ‘Een depressie is iets heel complex, als je je vervolgens bij de behandeling alleen baseert op een EEG-signaal, sla je het plat.’
Het is kritiek die Van der Vinne vaker krijgt. ‘Ik ben het ermee eens: we moeten heel goed oppassen dat we mensen niet reduceren tot hun biologie.’ Dat doen ze bij Synaeda dan ook niet, zegt ze.
‘We kijken altijd goed naar wie we voor ons hebben: wat zijn iemands achtergrond en omstandigheden? Wat is de beste behandeloptie voor deze persoon? Is medicatie echt nodig, of is alleen therapie voldoende? Als we in overleg voor medicatie kiezen en we zien in onze cijfers dat we met onze methode mensen vaker meteen aan het juiste middel weten te krijgen: waarom zouden we dat dan niet doen?’
De kritiek raakt aan een bredere richtingenstrijd binnen de psychiatrie. In het ene kamp bevinden zich de onderzoekers die de oplossing voor psychisch lijden in de biologie zoeken. Specifiek: het brein. Als een radioloog een tumor kan herkennen op een MRI-scan, is de gedachte, zou een depressie ook zichtbaar moeten zijn.
Het andere kamp pleit juist voor een mensgerichte aanpak met oog voor maatschappelijke factoren die ook een belangrijke rol spelen. Van Dellen: ‘We zien nu bijvoorbeeld dat jongeren vaker depressieve klachten hebben, zo’n trend kun je niet keren met meer onderzoek naar het brein, daar zullen we andere oplossingen voor moeten vinden.’
Deze kritische groep psychiaters heeft weinig vertrouwen in de biologische psychiatrie. Tot nu hebben ze gelijk gekregen, zegt hoogleraar Van Wingen, die zelf wel gelooft in het nut van dit onderzoek.
Ruim veertig jaar aan (kostbaar) hersenonderzoek leverde tot nu toe niets op dat in de praktijk toepasbaar is in de geestelijke gezondheidszorg. Depressieve breinen blijken net zoveel van elkaar te verschillen als gezonde breinen. ‘Tot voor kort’, zegt Van Wingen, ‘leek het er niet op dat het zinvol is om op de biologie te zitten.’
Maar dat gaat de komende tijd snel veranderen, voorspelt Van Wingen. ‘Dankzij kunstmatige intelligentie.’ Met AI kunnen wetenschappers uit de enorme bergen hersenscans veel makkelijker chocola maken, denkt hij. Dat zal het in de toekomst mogelijk maken om per patiënt veel nauwkeuriger te voorspellen welke behandeling het best zal aanslaan, meent de hoogleraar.
Of dat werkelijkheid wordt, is afwachten. Voor nu hoopt Nynke vooral dat haar herstel dit keer sneller gaat dan de vorige keer, toen ze drie jaar moest zoeken naar een medicijn dat haar hielp.
Want je kunt beter een been breken dan depressief zijn, zegt ze. ‘Ik zag het nut van het leven niet meer, terwijl ik een prachtig leven heb. Mijn kinderen zijn gezond, ik heb twee mooie kleinkinderen, een heel leuke baan en een fijne relatie: alles klopt.’
Psychotherapie, medicatie, psychedelica of toch hersenstimulatie? Guido van Wingen, hoogleraar neuroimaging in psychiatrie aan het Amsterdam UMC, leidt een onderzoeksconsortium dat met behulp van AI nauwkeurige voorspellingen wil gaan doen over welk type behandeling aanslaat bij welke patiënt met een depressie.
Zijn onderzoek staat nog in de kinderschoenen, zegt Van Wingen. ‘Synaeda is al veel verder.’
Maar waar de ggz-instelling zich richt op één hersengolf, hoopt Van Wingen zich straks met behulp van AI op een volledige EEG te kunnen baseren. ‘We hopen straks bij acht op de tien patiënten goed te kunnen voorspellen of iemand baat heeft bij een bepaalde behandeling.’
Geselecteerd door de redactie
Source: Volkskrant